半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧髌腱断裂28例

半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧髌腱断裂28例

徐联中

徐联中（辽宁凤城中医院骨科辽宁凤城118100）

【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）07-0169-01

【摘要】目的探讨应用半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧性髌腱断裂的临床疗效。方法回顾分析2009年1月-2011年12月采用半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧性髌腱断裂28例。结果术后平均三个月膝关节功能基本恢复正常。效果理想。结论半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧性髌腱断裂合理，有效。

【关键词】陈旧性髌腱断裂半腱肌、股薄肌重建

髌腱断裂后由于失治误治而迁延不愈转为陈旧性髌腱断裂以后，会出现髌骨上移，粘连，甚至股四头肌萎缩等合并症，使它的治疗也变得相应复杂，临床报道治疗方法很多，效果不一，我科自2009年1月至2011年12月采用半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧性髌腱断裂28例，经2～26个月平均9.5个月随访，效果满意.

1、临床资料

1.1一般资料

本组陈旧性髌腱断裂28例，男性21例，女性7例，年龄19～57岁;左侧17例，右侧11例;直接暴力22例，间接暴力6例，病程最短3周，最长10周。20例经过外院急性期急诊髌腱修补术，8例初诊。

1.2诊断

(1)有明显的外伤史，或剧烈运动的外伤史。(2)髌骨因髌腱的断裂向上移位。(3)髌腱断处有明显的压痛，触诊可感觉到空虚感和酸楚感。(4)伸膝功能障碍，伸膝抗阻力实验阳性(在伸膝运动时给予小腿部阻力以抗伸膝运动。若膝关节不能伸直或有剧烈疼痛反应，即为阳性反应)。(5)陈旧性髌腱断裂者可有股四头肌萎缩。(6)所有病例均有跛行，上下楼梯困难。(7)膝关节屈曲位X线侧位摄片可见：髌骨上移、髌腱软组织影失去连贯性，晚期病例可见髌下脂肪垫钙化影，对有下极撕裂者有确诊的价值。

2、治疗方法

2.1术前准备

常规拍摄患膝正侧位x光片，完善术前常规检查，28例患者均有膝关节不同程度粘连，髌骨上移，均给予髌骨骨牵引术，术式如下：游离髌骨和股四头肌腱。做膝关节前外侧小切口，直达关节，用锐利骨刀直接在髌骨下方，沿股骨前缘向内侧和近侧方向剥离松解粘连着的髌骨和股四头肌腱，关闭切口。经髌骨近侧部分横穿一克氏针，通过克氏针牵引之下，鼓励患者在对抗牵引下做股四头肌操练。牵引一直持续到股四头肌挛缩克服。X线检查显示髌骨已下降到正常平面为止，牵引重量1.5～2.5kg。

2.2手术经过

切口起自髌骨近端的外侧，向远侧延伸，在髌骨下方越过下肢的中线，止于胫骨内侧扩张部.显露髌骨、股四头肌腱及胫骨结节。首先，清理肌腱残留处的瘢痕组织；然后显露股薄肌及半腱肌在鹅足的附着点。用肌腱剥离器从近侧肌-腱交界点剥离出肌腱，然后将肌腱带入原切口。半腱肌肌腱首先穿过胫骨结节的斜孔，再穿过髌骨远侧半两个横孔之一。然后将股薄肌肌腱从内侧穿过髌骨的另一横孔。在髌骨孔和胫骨结节孔中穿过一钢丝系紧，使髌骨至胫骨结节的距离等于髌骨的长度。将半腱肌肌腱及股薄肌肌腱拉紧缝合。去除横穿牵引针，闭合创口，用石膏管型固定。

2.3术后处理

常规预防感染，早期进行股四头肌收缩练习，踝关节的背伸、跖屈锻炼。石膏固定6周，然后局部麻醉下皮肤小切口去除钢丝环，术后即进行积极的抗重力的直腿抬高练习，CPM机屈伸膝关节及主动屈膝练习，膝关节粘连明显者予以本院自拟中药方骨伤熏洗药熏洗膝关节后屈伸活动。

3、结果

效果评定膝关节功能评定参照陆氏疗效评定标准[1]优:膝关节活动范围正常，髌上10cm处两大腿周径相等，行走无跛行。良:膝关节屈曲大于110°，髌上10cm两大腿周径差小于1cm，行走无跛行。可:膝关节屈曲大于90°，髌上10cm处两大腿周径差小于2cm，快速行走有跛行。差:膝关节屈曲小于90°，股四头肌萎缩，两大腿周径差大于2cm，行走跛行。

所有患者均一期愈合，无感染，平均6周后取出钢丝，屈膝可达90度，个别原有股四头肌萎缩的患者，再经约1～２个月的锻炼后，均可以自主完成膝关节最后15度的伸直功能。术后平均三个月膝关节功能基本恢复正常，效果理想。

4、讨论

4.1有资料显示[5]，单根半腱肌腱初始强度1216N，双股达2329N，单根股薄肌腱初始强度为838N，双股为1550N，两腱单股合用初始强度达2736N，和髌腱的2734N接近，本术式每根肌腱横穿髌骨骨洞后沿髌腱两侧均有反折，合并强度远超过髌腱强度，是为临床选择重建术的基础。

4.2分析本组病历，采用半腱肌腱、股薄肌腱重建髌腱治疗陈旧性髌腱断裂成功的要点是：a.术前有效的髌骨牵引，有利于术中调控重建髌腱的张力；b.术中重建髌腱的张力确定：确认屈膝能达到90度，评估Insall指数[2]，应接近健侧。C.减张钢丝的应用有利于保护重建韧带在合理的应力下愈合，避免断裂或松弛.d.合理的功能锻炼是术后恢复良好效果的保证。

4.3陈旧性髌腱断裂传统的治疗方法较多，但都存在固定时间长、关节功能受限及易复发等缺点，以往采用减张钢丝治疗陈旧性髌腱断裂，由于对抗了股四头肌的牵拉作用，保证术后断端间紧密接触，使肌腱在无张力状态下顺利愈合，已被临床广泛采用。而该手术方法既保留了重建术式的优点，又将减张装置置于皮下，避免了钢丝对膝关节的干扰，术后膝关节炎性反应低，为肌腱愈合创造了良好环境。同时手术感染之风险也随之降低[4]，本组病例术后无感染者。该手术在去掉减张装置时只需再做小切口，且操作简单。避免了膝部反复切开造成的手术创造及粘连，拆除减张装置后即可行功能锻炼。这样，更有利于膝关节功能恢复，因而采用该手术治疗的病例其疗效较以往有所提高，从经济角度看，为患者节省了医疗费用，因此对基层医院更为实用。

综上所述，采用半腱肌、股薄肌重建髌韧带治疗陈旧髌腱断裂不仅疗效高，创伤小，无同种异体腱排斥反应，而且经济，简单易行，该手术是治疗陈旧性髌腱断裂的一种较为理想的方法。

参考文献

[1]敖英芳主编，膝关节镜手术学.北京.北京大学医学出版社，2004，169-170.

[2]S.TerryCanaleCampbell’sOperativeOrthopaedics2005，2370-2371.

[3]肖奇.钢丝减张半腱肌移植修复重建陈旧性髌腱断裂[J].骨与关节损伤杂志，2002，17(1):19.

[4]克伦肖，主编.过邦辅，蔡体栋，等编译.坎贝尔骨科手术大全[M].上海:上海远东出版社，1991:759.

[5]FreedmanKB，D’AmatoMJ，NedeffDD，etal.Arthroscopicanteriorcruciateligamentreconstruction:ameta-analysiscomparingpatellatendonandhamstringtendonautografts[J].AmJSportsMed，2003，31:2-11.

[6]AgliettiP，GironF，BuzziR，etal.Anteriorcruciateligamentreconstruction:bone-patellartendon-bonecomparedwithdoublesemitendinousandgracilistendongrafts.Aprospective，randomizedclinicaltrial[J].JBoneJiontSurg(Am)，2004，86:2143-2155.2413.