如何提高内科临床医师的整体思维能力

如何提高内科临床医师的整体思维能力

张岩殷振杰李羽

张岩殷振杰李羽(第四军医大学第二附属医院风湿免疫科陕西西安710038)

【摘要】通过对一个临床误诊病例的深入分析，结合目前临床中存在的医师孤立看待患者病情、缺乏其它专业必要知识及严谨的态度，提出内科临床医师应有整体思维能力，并初步提出可通过广泛学习其它专业知识、养成严谨的临床工作作风、注重临床经验积累，逐步提高内科临床医师整体思维能力。

【关键词】整体思维内科医师误诊误治

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0386-02

临床上曾遇到这样一个令人印象深刻、发人深思现实病例：患者是一个60余岁的老年女性，坐飞机数日后出现双耳溢液、听力下降，遂就诊多家大医院的耳鼻喉科，都诊断为化脓性中耳炎，但多次行耳分泌物培养均未培养出细菌，分别应用头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖甙类等多种抗生素治疗近1月余疗效不佳。之后耳部症状自行好转，但继之出现低热、咳嗽、咯痰等肺部症状，化验示血常规白细胞明显升高，胸部CT显示肺部团块影，以肺部感染转入呼吸内科。考虑肺部感染可能与中耳炎有关，相继升级为氟喹诺酮类抗生素及碳氢烯类抗生素，但疗效亦不佳。用药过程中患者又出现血尿、蛋白尿，尿素氮、肌酐进行性升高，血压进行性升高，以药物性肾炎转入肾内科治疗。经这样一折腾，近3个月时间就过去了，花费已4万余元，抗生素共用过9种之多，但病情却一步步加重，患者及家属基本已丧失了痊愈的信心，抱着最后一线希望，久经辗转后转入我科。入科后经详细询问患者病史、仔细查看就诊资料，分析后认为以细菌感染表面上可大致解释上述病情变化，但存在如下疑点：1、患者诊断化脓性中耳炎为何多次细菌培养未培养出致病菌？2、患者无长期应用抗生素、激素等病史，无免疫力低下病情，为何多种抗生素疗效不佳？3、患者虽应用多种抗生素，为何迅速进展为急性肾功能不全？综合以上疑点，考虑可能该患者最初外耳道溢脓并非细菌感染，而是一种免疫性炎症，之后的肺部损害、肾脏损害都是该损害的相应表现呢？结合我科相关知识，显微镜下多血管炎（MPA）就与这些临床表现很相符。该病为累及小血管（即毛细血管、小静脉或小动脉）的坏死性血管炎伴少量或无免疫复合物沉积；它常伴有坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎[1]。入院后再行系统性血管炎相关检查，患者pANCA阳性，考虑患者显微镜下血管炎诊断明确，虽白细胞明显升高，但仍坚决予大剂量激素及免疫抑制剂治疗，患者血象及各项炎症指标很快恢复正常，症状也明显缓解，2周后患者即病情缓解出院了。

1、目前医疗行业存在着一种孤立看待患者病情的倾向

这个病例告诉我们目前医疗行业存在着一种孤立看待患者病情的倾向。随着医学临床分科越来越细，医生的整体观念在逐渐消失。许多新进专科青年医师只知道四级学科的专门知识，只知道人体的某一个局部。来了一个活生生的病人，在他们眼里是来了一个器官，或不自觉地把病人看成了一个器官。他们各自注重“自管”的器官，各自注重“自管”的病变[2]。由于缺乏整体观念，他们不把病人当成一个有血有肉有思想的人，而是专注于自己的专科疾病，只专注于表现出症状的器官、系统，而忽视了这些症状、体征间的内在联系，导致头痛医头，脚痛医脚，忽视了疾病的本质，延误了患者的治疗。他们不知道器官局部的病变是全身疾病的局部表现，或受全身状态的影响，一味地抓住局部病变治疗，导致误诊误治[2]。

2、必须培养医师整体思维能力

针对这种弊端，对年轻专科医师，必须注重培养其整体思维能力。临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工得出诊疗方案的过程。诊治疾病的能力取决于其临床思维能力的强弱[3]。整体思维即在临床诊治过程中始终把患者看做一个有血有肉的整体，各个器官、系统都是互相联系，紧密结合在一起的。培养内科临床医师的整体思维能力，首先需要医师有全面的医学知识，同时也要在临床活动中有严谨的态度，最后还要不断实践，注重临床经验的积累。

3、提高内科医师整体思维能力的3种途径

内科医师拥有全面的临床知识是培养整体思维能力的前提。临床思维能力就是医师运用医学知识解决医疗问题的能力，该能力的大小直接取决于医师掌握的相关知识的多少。从这个病例中我们发现许该患者对一个风湿免疫科医师来说，甚至算不上一个疑难病例，大多数有一定经验的风湿免疫科医师很快都能明确诊断。该患者身上没有太多的风湿病色彩，如就诊科室医生缺乏基本风湿免疫学相关知识，就容易导致误诊误治，增加患者不必要的花费。因此，加强医师的业务学习是培养医师整体思维能力的第一要务。

我们正处于一个知识爆炸的年代。近200年来，医学知识的增长呈现出指数型增长态势。知识老化速度也在加快，一个人掌握知识的“半衰期”现已缩短为5年。同时，医学分科也越来越细，这是学科发展、专业分工的必然要求，但也给我们临床医师学习提出了一个严峻的挑战：以此形式发展下去，我们穷其一生，也无法跟上医学发展的步伐。全面掌握医学知识是一个不可能完成的任务。因此，内科医师不仅要专精一门，熟悉本专业的知识，对其它学科知识亦要广泛涉猎，要观其大略，并将这些知识整合成一个有机的整体，做一个既博又专的新型医学人才。

在广泛学习的同时，要求内科医师对风湿性疾病、内分泌疾病要重点掌握。由于这类疾病往往累及多种器官、系统，表现复杂，特别需要整体思维。尤其是风湿性疾病，因该学科系新兴学科，有较大发展也只是近三十年的事情，故许多医师对其相关疾病所只了了，常易引起误诊误治。文章开始所述患者先后出现了耳、呼吸系统、泌尿系统受累，非单一病因可解释，这往往是风湿性疾病的一个典型特征，如果此时行相关抗体检查或请风湿免疫科会诊，患者的诊断往往可少走许多弯路。就以风湿科常见的系统性红斑狼疮来说，其分类标准中的十一条标准即涉及多个系统，这本身即说明了多系统损害是风湿性疾病的主要特征之一。又如类风湿关节炎，即可主要累及关节，又可累及胸膜、血管、神经系统、血液系统。虽许多风湿性疾病多系统受累，但往往主要表现为某一或某几项系统受累。故当我们遇到难以用一元论解释的多种症状时，应考虑到风湿性疾病的可能。

提高医师的整体思维能力需要医师在医疗活动中有严谨的工作作风。我们在临床活动中要多问为什么，要勤于思考，善于思考，及时发现掩盖在看似合理现象下的可疑之处，要善于发现疑点，深思熟虑，努力做到不误诊，不漏诊。该患者耳部症状用化脓性中耳炎也可解释，如耳部有分泌物溢出，但经过我们仔细分析，就发现如下疑点：患者无发热症状、多次分泌物培养未培养出致病菌、抗感染治疗不佳，那是否说明这中耳炎有可能并非感染所致呢？之后患者又出现肺部症状，并有白细胞升高，若不仔细分析，就考虑这是中耳炎细菌播散至肺部造成，但前述化脓性中耳炎即已不成立，同时在应用抗生素时怎会再继发感染呢？患者无反复感染、长期应用抗生素病史，亦无免疫力低下病情，为何多种强力、广谱抗生素疗效不佳呢？更合理的解释就是这可能根本就不是细菌感染所致。如果不加思考就会想当然认为：患者老年，应用了多种抗生素，有些是有一定肾脏毒性的，继之出现的肾脏损害一定是药物导致的。熟悉临床的就知道，这种几率是很小的，还有更大的一种可能：那就是疾病本身所致呢。这个病例存在这么多疑点，但接诊医师均未抓住，仔细求证，故延误了患者诊治。

那么医学中严谨的作风是什么呢？《中庸•第二十章》说要博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。这说的是为学的几个层次，或者说是几个递进的阶段。“博学之”意谓为学首先要广泛的猎取。就我们临床医师而言，博学就是前述的广泛学习，要求医师不仅要专精一门，对其它学科亦要广泛涉猎，并将这些知识整合成一个有机的整体，只有如此，我们才能在遇到疑难杂症时才不会不知所措。“审问”为第二阶段，有所不明就要追问到底，要对所学加以怀疑。这要求临床医师在诊疗过程中随时要用存疑的眼光审视自己得出的诊断是否正确，治疗是否合理，疗效是否符合预期，是否还有其它可能的诊断？要善于发现那些有重大意义的蛛丝马迹。问过以后还要通过自己的思想活动来仔细考察、分析，是为“慎思”。“明辩”为第四阶段。真理越辨越明，患者的病情也是一样。临床医师不仅要通过分析思考辨明病情，还要通过相应的化验检查来证实自己的诊断，必要时还须应用到排除法、实验性治疗等多种手段。“笃行”是为学的最后阶段，就是既然学有所得，就要努力践履所学，使所学最终有所落实，做到“知行合一”。就临床医师而言，诊断已清，就要大胆施治。有时还要根据患者的疗效，反复进行问、思这个过程，努力做到实践、认识、再实践、再认识，循环往复以至无穷，最终认清患者的诊断，使患者得到合适的治疗。

现代医学虽然取得了很大进步与成就，但还有许多难题等待我们去攻克。在一定程度上说，医学也是一门经验科学。因此，注重临床经验的积累也是提高内科临床医师整体思维能力必不可少的手段。一名医师接触的病人毕竟是有限的，积累临床经验不仅指总结自身在临床活动中的经验教训，更重要的是积累其它医师的经验教训，还要通过医学交流、阅读文献等多种手段积累临床经验。积累经验的同时要多思考，善于总结，以丰富自身的医学知识和治疗手段。

总之，我们要采用多种手段努力提高内科临床医师的整体思维能力，通过多学习、多积累经验、善于总结，同时在医疗工作中保持严谨作风，不断提高其医疗水平，减少医疗差错，更好地为广大伤病员服务。

参考文献

[1]菲尔斯坦（Firestein，G.S）编著；栗战国，唐福林主译.凯利风湿病学：第8版[M].北京：北京大学医学出版社，2011.1：1530.

[2]樊代明.整合医学初探[J].医学争鸣，2012（2）：4-5.

[3]周芙玲，刘原，秦思达.内科学见习中培养七年制学生临床思维能力的体会[J].西北医学教育，2012.4（16）：392-394.