经络辨证病案举隅

经络辨证病案举隅

胡轩宙1（通讯作者）洪钰芳2(指导老师)

（1上海市静安老年医院传统康复科上海200040）（2上海市中医医院针灸科上海200071）

【摘要】介绍了上海市中医医院针灸科洪钰芳的五则验案。（1）咽痛案。根据经络辩证循经取穴，取太溪治疗咽痛亦能取得良好的疗效。（2）三叉神经痛案。根据不同的分支循经取穴,以温针法治疗，并结合巨刺法右病左取，远道取穴，收到了很好的疗效。（3）头痛案。痰浊头痛施以健脾化痰，祛热除湿，同时根据头痛发病位置为阳明经循行，取曲池、合谷，足三里、内庭等穴。（4）颈痹及肩痹案。治疗肌肉疾病，运用《内经》的九刺法中的“巨刺”，左右交叉，选取相对应的手足同名经脉，取健侧，经络相应，上下互调远道取穴。（5）膝痛案。右膝关节后侧及内侧疼痛，除了局部取穴外，亦可远道取穴。根据经络循行，结合巨刺法，左右交叉取穴，选取相对应的手足同名经脉，有效缓解疼痛。

【关键词】洪钰芳；针灸；经络辩证；医案

【中图分类号】R249【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）15-0313-03

经络学说是我国长期医疗实践中逐步发现和总结出来的，我国古人将经络学说的机理概括为：“行血气，营阴阳，调虚实，应天道，决生死”。经络辨证，最早见于《帛书?经脉篇》，是一种基于经络学说，通过分析临床体征、症状，辨明疾病发生的脏、腑、经、络，从而明确病机、病性、病因的辨证方法。经络辨证在中医临床的应用十分广泛，特别对针灸的临床应用，具有重要指导作用。大量临床事实证明，对十四经脉及之奇经八脉之穴位加以物理刺激，能对疾病起一定的调节乃至治疗作用。

在经络辨证中，经脉循行线路辨证是十分常用且重要的一种方法，该辩证法是通过经脉循行经过部位出现的病理表现来诊断本经病变的。经络所过，即病候所在。病候部位与此部位循行经脉关系密切。例如颈项板滞疼痛取手太阳小肠经的后溪穴，因手太阳经分支从缺盆循颈上颊，可以从颈椎病的肌肉解剖上来描述穴位和经络的循行走向。充分了解人体经脉的循行特点，掌握循经辨证法，是针灸临床正确运用经络辨证的前提。

洪师认为中医治病的根本是辨证论治，是认识疾病和解除疾病的过程，脏腑、经络、气血、气化是中医独特的生理系统，是构成人体的一个密切联系的整体，病理情况下表现的脏腑病证，是致病因素导致的病理变化，反映于临床表现的是不同的症候。经络则将体表和脏腑之间、体表与体表之间和内脏与内脏之间联系起来，形成一个整体。因此洪师在临证施治过程中运用脏腑辩证和经络辩证紧密相连的关系，使两者相互为用，以整体观念为指导思想，强调辨证论治。

洪师在经络辨证的基础上，结合了《内经》九刺法中的巨刺法，即左病取右，右病取左，左右交叉取穴治疗病症的方法，取得了良好的疗效。巨刺时，在与患侧疼痛与活动障碍相对应的健侧(部位相应、经络相应、经穴相应)取穴和针刺，如治疗右肩疼痛伴功能障碍可在左侧相应的疼痛部位取穴(阿是穴)，治右侧牙痛，可取左侧合谷等。

1.咽痛案

姜某，女，56岁。主诉：咽喉肿胀作疼1日。素有咽喉炎病史10余年，时有发作，昨日起出现咽喉肿胀疼痛，吞咽不利，咳呛不畅，舌红少苔，脉弦紧。诊断：慢性咽炎急性发作。辨证：风热闭肺，肾阴不足，阴虚火旺。治则：清热宣肺，滋阴降火。针刺取穴：少商，尺泽，太溪穴，均为双侧，少商点刺出血，太溪补法，尺泽为提插泻法。针刺留针半小时后，咽喉肿胀疼痛明显减轻，咳呛大减，吞咽亦有所好转。

按语：咽喉肿胀作疼，中医概称为喉痹。临床所见可为外感风寒，热积肺胃，上蒸咽喉而致。也有真阴不足，相火上攻，或肾阳不足，无根之火上浮咽喉而成。本例病者为风热壅闭肺胃，故取少商出血，以泄风热之邪，泻尺泽以清肺经风热。同时患者咽炎病史迁延，久病反复发作，肾阴不足，阴虚火旺，故取足少阴肾经穴太溪滋阴以降火，这也是根据经络循行，足少阴肾经循喉咙，挟舌本，故以经络辩证循经取穴，结合脏腑辨证，能取得良好的疗效，针刺一次后咽痛症状即得到缓解。

2.三叉神经痛案

周某某，男，41岁。主诉：右颜面部疼痛半年。反复出现右面颊部疼痛，呈刀割样疼痛，遇寒、进食及洗脸时疼痛加剧，每次持续时间不等，约几分钟到几十分钟，偶至几小时，一天内可反复多次发作，疼痛突发突止，间歇期完全正常。某市级医院诊断为：“右三叉神经痛”，给予卡马西平每次0.4g，每日两次，疼痛能止，但时有复发。舌红，苔白腻，脉弦滑。诊断：三叉神经痛。证属：风阳上扰，挟瘀交阻。治以：平肝通络。（1）针灸取穴：风池、阳白、攒竹、眶下针、听宫、下关、巨髎、迎香、合谷、太冲，厉兑，公孙及太溪。合谷、太冲取双侧，厉兑、公孙及太溪取左侧，其余均取右侧。温针灸阳白、攒竹、眶下针、听宫、下关、巨髎、迎香。留针30分钟，每周针灸2次。（2）内服方：羚羊角粉0.6g(吞服)，石决明30g(先煎)，天麻15g，川芎9g，白芍9g，藁本9g，蔓荆子9g，辛夷9g，僵蚕9g，全蝎6g，防己9g，延胡索15g，柴胡9g，生石膏15g(先煎)。按上方每周针灸2次，内服方随症加减，连续治疗2个月。右颜面部疼痛，眼眶和鼻翼部疼痛消失，吹寒风后不感觉痛。3月后门诊随访，症情稳定。

按语：三叉神经痛是临床上的常见病和难治病之一，中医又称“面痛”、“面风痛”、“面颊痛”。对三叉神经痛的治疗，应“一针，二灸，三中药”综合治疗，在治疗时可以借鉴西医的解剖知识，取穴以头枕部和耳周附近的穴位为主穴，结合经络辨证取穴，可以远道取穴和局部取穴相结合，用灸法主要是激发经气的运行，已达到温经散寒止痛的作用。用药必须辨虚实，寒热。

针刺治疗时根据不同的分支，循经取穴：第1支，取板机点、阳白、悬颅、悬厘、上关、颧髎：第2支，取颧髎、下关、板机点(近鼻通处)：第3支，取迎香、听宫、地仓、颊车、口禾髎、夹承浆、板机点(近口禾髎处)。以上穴位均以温灸为主。本案患者疼痛部位为上颌支（第2支），根据经络循行为阳明经循行部位，以及巨刺法右病左取，远道取左侧足阳明胃经厉兑穴，和其表里经足太阴脾经的公孙及太溪穴。针和灸并用，结合中药，起到疏风潜阳，舒经通络，清热止痛的作用，见效神速。

3.头痛案

沈某，男，62岁。主诉：左侧头痛1年余。1年来左侧头痛经常发作，呈间歇性，发作无明显规律，疼痛位于前额部，头重如裹，伴有胃部不适，无呕吐，无视物模糊，无眩晕。发作时感觉疲劳，卧床不起。舌红，舌尖部苔黄，舌中部苔黄厚腻，脉濡。诊断：偏头痛。证属：痰湿头痛。治以：健脾化痰，祛热除湿。针灸取穴：大椎、曲池、合谷、阴陵泉、丰隆、内庭、足三里、百会、风池、太阳、内关。曲池、丰隆、内庭泻法，足三里补法，余穴平补平泻。每周治疗两次。三周后患者复诊，自诉头痛已不再发作，黄苔消失，脉无异常。

按语：患者以头痛为主诉求治，经过详细询问病情，四诊和参，诊断为“痰浊头痛”，施以健脾化痰，祛热除湿，方中大椎、曲池、合谷具有祛热作用阴陵泉、丰隆、内庭能利湿化痰；足三里可加强脾的运输功能；头痛局部取穴：百会、风池、太阳；内关可通三焦、利水道。

《伤寒论》六经条文中明确指出头痛有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病，而太阴、少阴则无。根据头痛发病位置，参照经络循行路线，加以判断。太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。本例患者头痛好发于前额部，从经脉循行部位诊断，属阳明胃之病变为本，遂取手阳明大肠经曲池、合谷穴，足阳明胃经足三里、内庭，丰隆穴。

4.颈痹及肩痹案

谢某某，男，70岁。主诉：颈项部疼痛、头晕伴右肩疼痛1月。1月前无明显诱因下出现颈项部疼痛，后脑头晕，伴右肩疼痛及右上肢麻木，双上肢下垂时麻木加重，平放时减轻。休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，右肩疼痛麻木改善不明显，查体颈椎及右肩关节局部压痛明显，右肩活动受限，舌暗红，苔淡黄，脉缓沉细。诊断：颈椎病、肩关节周围炎。证属：气滞血瘀。治以：行气活血，重镇潜阳。（1）针灸取穴：颈椎夹脊穴、风池、百会、头临泣、合谷、太冲。颈椎夹脊穴温针灸，每穴两壮，平补平泻，合谷、太冲用泻法。温针灸后颈部拔罐10分钟。另取左侧条口或承山，或左侧悬钟针刺，针刺同时嘱患者活动肩部。每周治疗两次。（2）内服方:天麻25g，川芎9g，白芷9g，羌活9g，炙甘草6g，石决明30g（先煎），红花6g，桃仁9g，苍耳子9g，蔓荆子9g，防己15g，珍珠母30g，藁本9g。两周后复诊诉头晕有所改善，唯动则后项至顶作晕。舌淡，苔薄，脉缓。气血畅通，则症状得减，动则耗气伤血，则症状复现。原内服方加制首乌30g，枸杞子15g，太子参30g，制黄精15g，生山楂15g，余治疗同前。一月后复诊头晕已愈，右肩麻木，疼痛也已消失。舌体淡，苔薄，脉缓。气血通畅，则髓海得养，头晕消失，肢体麻木疼痛亦减轻。

按语：在治疗运动系统疾病以及肌肉病变时，我们可以考虑病变部位位于哪条经上，运用《内经》的九刺法中的“巨刺”，即左病取右、右病取左、左右交叉取穴，选取相对应的手足同名经脉，根据经络气血阴阳相贯，左右倾移，上下互调所运用的一种针刺选穴方法。通常取健侧，经络相应。这种方法可以运用在中风引起的半身不遂，肩凝症，偏头痛，坐骨神经痛和肋间神经痛等方面。在临床上可以取得立竿见影的效果，但对一些复杂的疾病的长远效果有待于验证。

本案中治疗右侧肩痛，取左侧条口、承山、及悬钟腿部阳明经、少阳经、太阳经的感应点针刺，是因为手阳明大肠经，手少阳三焦经及手太阳小肠经，三条经脉循行皆经过肩部，根据循经取穴及“左病右取，右病左取”，取患侧对侧腿部同为阳明经、少阳经、太阳经的条口（足阳明胃经）、承山（足太阳膀胱经）及悬钟（足少阳胆经）针刺，效果明显。此外也可通过手下感应确定腿部足阳明胃经、足太阳膀胱经及足少阳胆经上的肩痛感应点，进行针刺，针刺同时活动肩关节，效果亦佳。

5.膝痛案

李某某，女，33岁。主诉：右膝痛伴活动困难半月。半月前无明显诱因出现右膝关节后侧及内侧疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。舌红少苔，脉沉细。诊断：右膝骨性关节炎。证属：肝肾亏虚。治以：补肝肾，强筋骨。针灸取穴：右膝关节内外侧膝眼，左侧少海、尺泽、曲池及曲泽穴，每周治疗两次，每次留针30分钟。两周后患者复诊，自诉右膝关节后内侧疼痛已明显缓解。

按语：患者以右膝关节后侧及内侧疼痛为主诉求治，除了局部取穴外，亦可远道取穴。根据经络循行，膝盖后侧及内侧主要为足厥阴肝经、足少阴肾经及足太阴脾经经过部位，同时治疗运动系统疾病以及肌肉病变时，考虑病变部位位于哪条经上，运用《内经》的九刺法中的“巨刺”，即左病取右、右病取左、左右交叉取穴，选取相对应的手足同名经脉，或手足表里经脉。所以本案中病变部位在右侧膝关节，取左侧少海穴（手少阴心经）、尺泽穴（手太阴肺经）、曲泽（手厥阴心包经）及曲池（手阳明大肠经，手太阴肺经表里经），能有效缓解疼痛。