二尖瓣狭窄的诊断与治疗刘佳

二尖瓣狭窄的诊断与治疗刘佳

刘佳

刘佳(黑龙江省森工总医院150040)

【关键词】二尖瓣狭窄诊断治疗

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0358-02

几乎均由风湿热引起，但仅约50%的患者有此病史。从风湿性心脏炎到出现二尖瓣狭窄症状一般历时10～20年，故患者多为20～40岁的青壮年，女性较多。正常成人二尖瓣口面积为4.0～5.0cm2，按瓣口大小可将二尖瓣狭窄的程度分为：轻度(<2.0cm2)、中度(1.0～1.5cm2)及重度(<1.0cm2)。

1.临床表现

1.1症状二尖瓣狭窄的主要症状是呼吸困难、咯血和咳嗽。呼吸困难常最早发生，为肺瘀血的表现。早期为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现静息性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸，在劳累、精神紧张、呼吸道感染、快速心房颤动或妊娠等情况下，可诱发急性肺水肿。在病程早期，患者可有大咯血，呈发作性，常见于劳累后，与肺静脉压异常升高时，支气管静脉曲张并破裂有关。咳嗽亦是常见症状，多发生在夜间平卧或劳累后，多为干咳，可有白痰，伴呼吸道感染时转为脓痰。声音嘶哑和吞咽困难较罕见，是扩张的左心房和肺动脉压迫左喉返神经或食道所致。随着病情进展，出现下肢水肿、尿少等右心衰竭症状时，则呼吸困难可减轻。

1.2体征视诊：重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。触诊：心尖区扪及舒张期震颤。叩诊：心界呈梨形，于第3肋间向左扩大。听诊：①心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增性，左侧卧位、呼吸末及活动后杂音更明显；②心尖部拍击性第一心音亢进；③二尖瓣开瓣音，紧跟第二心音后，胸骨左缘第3～4肋间至心尖内上方最清楚；④肺动脉瓣第二心音亢进和分裂，提示肺动脉高压；严重肺动脉高压时，造成相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。

1.3诊断

1.3.1有上述的临床表现和征象结合辅助检查不难诊断。

1.3.2中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断为风湿性二尖瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。①左心房黏液瘤杂音呈多变性，超声心动图有特征性改变；②AustinFlint杂音见于严重主动脉瓣关闭不全，常伴周围血管征；③二尖瓣口血流增加常见于严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环状态(如甲亢、严重贫血)，均各具相应疾病的体征。

1.3.3鉴别诊断查体发现心尖区隆隆样舒张期杂音伴有左心房扩大，即可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。

2.治疗

2.1一般治疗

患者应限制体育运动及体力劳动，活动量以不出现心慌、气短为宜。注意劳逸结合、补充营养及低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情进展。注意预防链球菌感染和风湿热复发。预防上呼吸道感染，一旦发现积极治疗。

2.2药物治疗

2.2.1预防风湿热复发有风湿活动患者应长期甚至终身应用苄星青霉素120万U，每月肌肉注射1次。

2.2.2预防感染性心内膜炎见相关章节。

2.2.3二尖瓣狭窄引起的咯血的处理镇静、吸氧、硝酸甘油静脉滴注每分钟10～100μg。注意监测血压，保持一定的心排血量，降低前负荷，收缩压应保持在100mmHg以上。

2.2.4心房颤动急性心房颤动可首选毛花苷丙0.4mg，缓慢静注，每日最大量不超过1.2mg。约半数病例可转复为窦性心律或将心房颤动时的心室率控制在100/min以内。转复后仍需考虑以抗心律失常药胺碘酮维持窦性心律。慢性心房颤动用口服地高辛和(或)β-受体阻滞剂控制心室率至70～90/min左右为宜。

2.2.5抗凝治疗用于心房颤动电转复前3周和心房颤动复律后4周，以及心房颤动不能转复者。新近发生的心房颤动，有体循环或肺循环栓塞史者，二尖瓣生物瓣或机械瓣置换术后，低心排状态伴右心力衰竭，二尖瓣中度狭窄而未作过心耳切除术的心房颤动患者，超声心动图检查左心房内有烟雾状回声。使用华法林每日2.5～3mg抗凝，3～4日复查1次INR，根据INR值调整华法林用量，直到控制INR在2.0～3.0之间。

2.2.6心房颤动的复律心房颤动<1年，左心房直径<60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行药物复律或电复律。复律要在充分抗凝3周的基础上，复律后再抗凝4周，预防栓塞。

2.2.7药物复律胺碘酮0.2g每日3次，共5～7d，然后改为0.2g每日2次，共5～7d，如仍未复律则在此基础上给予同步直流电复律。然后改为0.2g，每日1次维持。

3.讨论

从急性风湿热发作到形成重度二尖瓣狭窄，可能最少需2年时间。地理与气候对病程有一定影响。风湿热发作后，在温带地区，大多数患者能保持10年以上的无症状期，在欧洲、美国，约15～20年后才出现症状。在热带、亚热带地区及阿拉斯加、爱斯基摩等地，二尖瓣狭窄的病程发展迅速，在青少年就可发展为重度二尖瓣狭窄。经济和遗传因素也起作用，在印度，6～12岁的儿童可见到重度二尖瓣狭窄。

参考文献

[1].江洪，黄从新.Inue方法经皮穿刺二尖瓣球囊成形术.中国介入心脏病学杂志，1993，1(3)：38.

[2].黄震华.二尖瓣狭窄的病因和发病机制[J].新医学，2007，38(5):290.