ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的风险管理

ICU机械通气患者镇痛镇静治疗的风险管理

兰肇金

兰肇金

广西柳州市柳铁中心医院ICU广西柳州545007

【摘要】目的:分析ICU机械通气(mechanicalventilation，MV)患者镇痛镇静治疗中存在的风险及并提出预防护理措施。方法:回顾性分析57例机械通气患者的镇痛镇静管理相关资料，进行分析、总结。结果:57例患者使用镇痛镇静药物后05h和1h的呼吸、心率、血压、氧饱和度发生明显变化。5例出现一过性血压下降，3例出现呼吸抑制，1例出现神经系统抑制过度。结论:对镇痛镇静治疗的患者做好镇静评估及每日唤醒计划，加强循环、呼吸功能及神经系统的监测，同时做好环境的管理、气道管理及早期功能锻炼，是减少不反应、预防并发症发生，使镇镇痛静治疗得到安全有效进行的保证。

【关键词】机械通气；镇痛镇静；风险；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0298-01

气管插管MV是ICU抢救危重病人的重要手段之一，但也使患者处于较强的应激环境中,疼痛、焦虑、烦躁不安，出现人机对抗，机体代谢和氧耗增加，为降低疾病应激，保障患者安全，防止意外拔管，国内外指南均推荐将镇痛、镇静作为ICU的常规治疗方法［1］。然而，镇痛镇静治疗在给病人获益的同时也存在一定的风险。本文通过对ICU接受镇痛镇静治疗的57例MV患者，观察其镇静过程中机体各系统产生的影响及不良反应，对其护理经验进行总结，现报告如下。

1临床资料

11一般资料:2012年1月～2012年12月ICU收住的57例气管插管机械通气患者，其中男36例，女21例，年龄41～97岁，平均(672±56)岁；颅脑外伤脑5例，多发伤2例,脑血管意外24例,感染性休克9例,慢性阻塞性肺部疾病急性加重（AECOPD）17例。

12镇痛镇静的评分标准

121疼痛评分采用面部表情评分法［2］:由6种面部表情及0～10分组成,程度从不痛到疼痛难忍,让患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛感受以量化疼痛程度(图1)。

122镇静评分:根据Ramsay评分法［3］；1分：焦虑、躁动不安；2分：合作，有定向力、镇静；3分：对指令有反应；4分：嗜睡，对眉间轻弹或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对眉间轻弹或大声听觉刺激反应迟钝；6分：呈深睡或麻醉状态，无任何反应。

13镇痛镇静的方法:舒芬太尼250ug+咪达唑仑20mg+09%盐水稀释至50ml，遵医嘱静脉推注1～3ml负荷剂量以达到镇痛、镇静的目标。其中，镇痛目标为面部表情评分0～2分，镇静目标为Ramsay评分3～4分，再用微量注射泵以1～3ml/hr持续静脉泵注。监测用药前、后患者呼吸、循环及氧饱和度的变化。

14统计方法：所有数据采用SPSS软件包进行统计分析,所得数据采用均数±标准差(χ±s)表示,统计学处理用t检验,P＜001为差异有统计学意义。

2结果

57例患者用药前后呼吸、循环及氧饱和度发生明显变化（P＜001）,见表1。5例在静注负荷量时出现一过性低血压，暂停注药并补液后血压回升；3例出现呼吸抑制，给予逐渐减小剂量后好转；1例患者出现神经系统抑制过深，给予停药36h后苏醒。

表1镇静剂使用前后呼吸、循环、氧饱和度参数变化

注：与治疗前比较，P＜001

3镇痛镇静的风险及预防护理措施

3．1镇静不足或过度：镇静不足会导致焦虑、躁狂，导致血压升高、心动过速、氧耗增加,甚至诱发心肌梗死,造成生命危险。镇静过度会产生低血压、呼吸抑制、神经系统抑制过深。ICU环境中对患者造成不良刺激的因素很多，如，昼夜灯光刺激，监护仪、呼吸机的报警声，不舒适体位，各种有创操作，临床抢救等等，均可引起患者烦躁，在镇静用药前，首先要消除这些不良刺激，以增加镇静效果。用药过程中应做好镇静评估，每4~6h评估1次，根据患者情况调整药物剂量，维持镇静目标Ramsay评分3～4分为宜。长时间镇静存在药物蓄积和过量的危险，镇静后要做好神经系统监测，执行每日唤醒计划，以判断其精神和意识的状态,对合并颅脑损伤的患者,镇静后对意识的判断有一定影响,应加强瞳孔观察,以及早发现病情变化。在患者暂停用药期间,加强监护,防止患者因躁动引起意外。本组1例89岁老年患者停药36h后苏醒。老年患者代谢能力差,药物易蓄积过量,应减少给药剂量,保持镇静深度在2～3分为宜。

3．2呼吸抑制：咪达唑仑可产生剂量依赖性呼吸抑制作用,表现为自主潮气量降低和二氧化碳潴留。而舒芬太尼在与镇静药物复合应用时亦可有呼吸抑制的发生［4］。应密切观察病人的呼吸频率和节律、自主潮气量、自主分钟通气量，持续脉搏氧饱合度监测,定时查血气分析,了解有无缺氧和二氧化碳潴留。负荷持续输注咪达唑仑48~72h以上的患者，要有计划地逐渐减小剂量或每日中断给药并重新调整剂量［5］，以利于撤机拔管。本组3例患者在撤机前,出现自主呼吸频率减慢至6~9次/min,自主潮气量下降,脉搏氧饱合度持续下降至<90%,立即给暂停药物输注，并改变机械通气模式为控制通气模式，待氧饱合度上升到点95%以上，给减量20~40%继续输注镇痛镇静剂,24h后逐渐停药,顺利撤机拔管。

33气道阻塞：镇痛镇静剂的使用,使患者呼吸功能不同程度的受到抑制，咳嗽反射降低或消失，呼吸道纤毛运动减弱或消失，造成分泌物大量聚集，阻塞呼吸道。应加强气道的管理，做好气道湿化，定时翻身叩背，及时吸痰，保持呼吸道通畅，并严格无菌操作和消毒隔离，防止气道感染。

34血压下降：镇静剂对循环功能都有轻度抑制作用，主要表现为血压下降，以低血容量、血流动力学不稳定者尤为明显［6］。镇静期间要加强循环系统监测，严密监测心率、血压及中心静脉压，特别是给予负荷剂量时要慎重，注射速度要缓慢，一般不少于是5min，注射过程中严密监测患者的血压、心率，并适当给予液体复苏治疗，维持血流动力学的稳定。本组有5例患者在静脉推注负荷剂量时出现一过性血压下降，予暂停注药并快速补液后血压回升。

35误吸：阿片类镇痛剂对胃肠道功能有抑制作用，使胃肠道蠕动减慢，机械通气鼻饲患者可出现胃潴留，引起呕吐误吸。鼻饲前要监测胃内潴留量，超过100ml要减量鼻饲或延长鼻饲间隔时间。同时早期给予患者床上被动运动，促进肠蠕动。

4讨论

气管插管机械通气患者，适当的镇痛镇静治疗使患者处于安定状态，降低代谢和氧耗，并能很好地耐受气管插管，减少人机对抗，防止意外拔管。目前ICU常用的镇静药物为苯二氮卓类，常用的镇痛药物为阿片类。咪达唑仑为苯二氮卓类,消除半衰期短,具有较好的镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用,可以有效消除患者对伤害性刺激的记忆；舒芬太尼是阿片类药物，镇痛作用强，起效快，作用时间较短；两者合用效果确切，患者苏醒快、恶心、呕吐发生率低，但在镇痛镇静治疗中有引起血流动力学不稳定，胃肠道、呼吸及神经系统功能抑制的危险，镇静过程中要做好镇静评估及每日唤醒，保持环境安静，加强循环系统、呼吸系统的管理，加强神经系统监测，做好气道管理及早期功能锻炼等护理措施，使镇静治疗达到目标效果，减少不良反应的发生。

参考文献

［1］冯洁惠,高春华,徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价［J］.中华护理杂志,2012,47(7):599602

［2］吴菊霜.镇痛镇静治疗对ICU患者不适体验的影响［J］.福建医药杂志,2011,33(4):6162

［3］ElyEw，InouyesK，BemardGR，etal．Delinuminmechanicallyventilatedpatients：validityandreliabilityoftheconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU)［J］.JAMA，200l，286(21)：27032710．

［4］隋静湖,刘孝文,邓晓明,等.咪达唑仑、丙泊酚复合舒芬太尼清醒镇静在整形外科手术中的应用［J］.中华整形外科杂志,2012,28(4):278281

［5］戴俊体．主编．麻醉药理学(第2版)［M］．北京：人民卫生出版社，2005，5:146．

［6］贾明，罗智敏，贾杰士，等．心脏手术后患者的镇静治疗［J］．心血管疾病杂志,2008，27(2)：124126．