胸外科手术麻醉方法

胸外科手术麻醉方法

宫兵

宫兵(黑龙江省医院150000）

【关键词】胸外科手术麻醉

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）02-0240-02

1.术前准备及对病情的评估

1.1病史、体格检查：除常规术前检查准备外，重点是了解心肺功能状态及其代偿能力。

1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的训练。

2.麻醉处理

2.1麻醉的特点

胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。

2.2麻醉药和肌松剂选择

2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。但手术后期不宜应用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。

2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。

2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和循环的不利影响。

2.3术中呼吸管理

2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。

2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～16cmH2O)，吸呼比1：2。

2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。

2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。

2.4单肺通气

绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。②单侧支气管和肺灌洗者。③湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止脓、血及分泌物流入健侧肺。

3.麻醉方法选择和管理

3.1麻醉方法

3.1.1大多数胸腔内手术可在总气管内插管全麻，控制通气和间断吸痰的情况下安全手术。少数胸腔内手术据病情需要采用支气管内全麻，支气管内全麻需插入双腔支气管[1]。

3.1.2全麻中需应用肌松药，以便于手法呼吸管理或机械通气，防止纵隔摆动和反常呼吸。

3.1.3对简单、病变范围小的胸壁手术，可选用硬膜外麻醉。但手术范围广的胸壁手术仍以选择气管内插管全麻为宜，以利确保麻醉效果和防止呼吸循环在硬膜外麻醉时过度抑制及便于手术损伤胸膜时的呼吸管理。

3.2麻醉管理

3.2.1在安置手术患者侧卧位前。应加深麻醉。以免呛咳：侧卧体位后，应再次听诊两肺呼吸音，检查气管导管位置的正确性。

3.2.2按手术步骤依据手术刺激强度及时调节麻醉深度，如在切皮、切肋骨骨膜、胸膜，处理肺门大血管和气管及游离食管时，手术刺激较强，应相应加深麻醉。肺门部在处理处宜用局麻药作封闭，以免出现迷走神经反射。

3.2.3在剖胸或关胸时，应避免肺过度胀，以防肺组织损伤。

3.2.4若手术需要避免肺过胀时，应采取降低潮气量，增加呼吸频率，保证足够通气量，或应用单肺通气来达到。

3.2.5支气管残端处理完后，应先充分吸除气道分泌物，然后再胀肺，以防术后肺不张。

3.2.6术毕关闭胸腔后，在开放胸腔闭式引流管的情况下，充分胀肺，以达到恢复胸腔负压。

3.3呼吸管理

3.3.1尽量缩短单侧肺病通气时间；单肺通气时吸氧浓度应为100%，调整呼吸频率使PaCO2维持在4.66～5.96kPa(35～45mmHg)，气道压力低于3.43kPa(35cmH2O)；术中持续监测动脉血气及SPO2，尤其是SPO2能较迅速反映是否有低氧血症，有应立即查明原因并暂时停止单肺通气。

3.3.2低氧血症一旦发生，应立即处理，方法如下：检查支气管位置是否过深或过浅，调整后通气；吹张上肺若干次；上肺行高频通气，F120次/min，压力1.5kg/cm2；在肺切除时，果断结扎肺动脉。以减少肺内分流；吸除支气管导管内分泌物、血或脓、痰、坏死组织等。以免造成健侧支气管梗阻；上肺行CPAP，下肺行PEEP。

3.4循环管理

3.4.1由于胸腔负压消失，回心血量减少，可致心排出量降低，因此剖胸前可适当补液扩充血容量。

3.4.2术中手术牵拉或压迫心脏和大血管时，可出现血压突然降低、脉压变窄、心率减慢，应注意及时发现并告知术者解除对心脏大血管的牵拉或压迫。

3.4.3手术刺激、呼吸管理不妥、电解质紊乱都有可能引起心律失常，术前有心脏病的患者更须注意预防。

3.4.4手术中胸腔内手术时创伤较大、渗血较多，再加上第3间隙积液及创面蒸发，患者体液已丧失量相当可观，应失多少补多少，保持正常血容量。一般补液量为每小时8～12mL/kg。大量补液时需在CVP及尿量监测下加以调节。以每小时维持尿量在30～50mL为准。但全肺切除病例输液、输血速度应适当减慢，以防肺血管床面积骤减而发生急性肺水肿。

参考文献

[1]李秀娟.胸科手术麻醉若干问题─附80例报告[J].辽宁医学杂志,1995年02期

[2]邵景汉,余国芬.异丙酚用于胸科手术麻醉的初步体会[J].宁波医学.1998年06期