产后出血的临床诊治

产后出血的临床诊治

孙玉霞(黑龙江省农垦总局总医院黑龙江哈尔滨150

产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血≥500ml，是产妇死亡的重要原因之一。产后出血发生率约占分娩总数的2%～3%，多发生于产后2小时内（约占产后出血量的80%以上）。因此，了解产后出血的病因、诊断、治疗和预防对于降低围产死亡率是非常重要的。

1病因

1.1子宫收缩乏力

1.1.1产妇因素头盆不称、产道畸型、胎位异常、产程过长、产妇体质虚弱、体力衰竭或精神紧张等。

1.1.2子宫因素羊水过多、双胎或多胎妊娠、巨大儿等均可使子宫平滑肌过度伸展，使产后子宫肌肉的收缩及缩复作用均受影响；妊高征、严重贫血、低蛋白血症、滞产等可使子宫肌层的水肿甚至变性，胎膜早破导致绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥时的子宫胎盘卒中，可影响子宫平滑肌的收缩；前置胎盘剥离后下段肌层薄，收缩力差，血窦不易关闭，易发生出血；子宫肌瘤、子宫畸形、子宫发育不良、疤痕子宫等因素以及宫腔内血块蓄积影响子宫的收缩。

1.1.3子宫外局部因素外阴、阴道静脉曲张，产程中曲张的静脉破裂出血，不易止血；膀胱尿潴留、直肠的过度充盈和盆腔内肿瘤等，均可影响子宫的收缩。

1.1.4医源性因素催产或引产方法不当，造成急产或滞产，第二产程暴力挤压宫底，第三产程处理不当，过早牵拉脐带，过早用力揉压使子宫外翻，均可影响宫缩致产后出血；全身麻醉如乙醚麻醉，连硬外麻醉平面过高，妊娠征时应用大剂量的镇静及解痉药物如度冷丁、硫酸镁等均可抑制子宫收缩。

1.2胎盘因素

1.2.1胎盘剥离不全是指胎盘部分与子宫蜕膜层分离，影响子宫的收缩，剥离面血窦不能关闭。

1.2.2胎盘滞留胎盘完全与子宫蜕膜层分离，但由于宫缩乏力、膀胱膨胀等原因，胎盘滞留于宫腔内，影响子宫的收缩。

1.2.3胎盘嵌顿由于宫缩的不协调，子宫产生狭窄环，将已剥离的胎盘嵌于其狭窄环上，称为胎盘嵌顿，可能为产力异常、使用宫缩剂不当、膀胱尿潴留等原因，使子宫产生不协调宫缩所致。

1.2.4胎盘粘连胎盘部分或全部与宫壁粘连而不能自行剥离，称为胎盘粘连。引起胎盘粘连的因素主要是子宫蜕膜发生不良、内膜炎症子宫内膜损伤（多次刮宫或人工流产等）。

1.2.5胎盘植入胎盘绒毛可侵入肌层，称为胎盘植入。其原因同胎盘粘连，分为完全性胎盘植入和部分性胎盘植入。

1.2.6副叶胎盘或（及）大片胎膜残留胎盘小叶或副叶胎盘可在胎盘娩出后残留在宫腔内，有时大片胎膜的残留也影响子宫收缩。

1.3软产道损伤胎儿过大、宫缩过强、产程过快，尤其在宫口未开全时手术助产，易引起较严重的会阴、阴道、宫颈、甚至子宫下段的损伤。

1.4凝血功能障碍为产后出血较少见的原因，包括妊娠合并凝血功能异常性疾病及可引起凝血功能障碍的妊娠并发症，如血液病（白血病、血小板减少性疾病、血友病及再生障碍性贫血等）以及重症肝炎造成严重的肝功能异常；重度妊娠高血压综合征、羊水栓塞、胎死宫内稽留时间过长，以及严重的宫内或全身感染等引起的播散性血管内凝血。

2诊断

产后出血多发生在产后2小时内，约占24小时内总出血量的50%，因此，尽早诊断产后出血是非常重要的。

2.1宫缩乏力宫缩乏力是最常见的产后出血原因。表现为胎儿胎盘娩出后出血活跃，量多，色暗红，混有血块，下腹看不到隆起的子宫，触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩子宫后收缩变硬，有血甚至大血块自阴道排出，停止按摩子宫又松弛变软，用宫缩剂后出血减少或停止。

2.2胎盘因素胎盘娩出前的出血首先应想到胎盘滞留性出血。

2.3产道损伤胎盘胎膜完整娩出后，阴道持续活跃出血，色鲜红，可凝固，子宫收缩好，首先应想到软产道损伤的可能。仔细检查会阴、阴道和宫颈，能在裂伤处能看到活跃出血则可明确诊断。如果发生阴道血肿，检查可发现阴唇膨大血肿，皮肤粘膜表面发亮且呈紫色或发现阴道壁向阴道膨出，阴道变窄，手触阴道壁膨出处，产妇即感剧痛，肛查可触及张力大的包块，肛周皮肤有淤斑，应想到产道血肿的可能。产钳，吸引器助产是发生产道损伤的主要原因。

2.4凝血功能障碍妊娠合并凝血功能异常性疾病，引起凝血功能障碍的妊娠并发症，重症肝炎和其他原因造成的弥散性血管内凝血（DIC）等也可以造成产后出血。这些疾病在产前即已存在，故如果发生产后出血不凝，用上述各种因素都不能解释，应想到是否存在DIC。应立即做血常规，动态观察血小板变化。然后再行特殊检查，如试管法凝血时间，凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，血纤维蛋白原含量，3P试验及纤维蛋白降解产物检测等，以进一步明确判断。其他如血小板减少性紫癜，血友病，再生障碍性贫血，白血病等，亦均可发生凝血功能异常。

3治疗

3.1止血处理

3.1.1药物治疗宫缩乏力是最常见的产后出血原因。第三产程后可常规应用催产素以促进子宫收缩，减少失血。如果给予催产素后仍有宫缩不佳，应注意膀胱是否过度充盈，若膀胱过涨，可导尿后行子宫按摩。若仍出血不止，可予以麦角新碱0.2mg注射治疗。由于此药物可造成暂时性血压迅速升高，故高血压及青光眼产妇禁用。15-甲基前列腺互F2a0.25mg，深部肌肉或子宫肌层内注射，每15分钟一次，此药物的副作用较小，但可引起肺血管分流，造成短暂血氧饱和度下降。因此，应用过程中注意监测血氧饱和度，必要时吸氧治疗，心、肺血管病患者慎用。

3.1.2其他止血方法经药物治疗后，出血无明显减少，就应再次仔细检查，以除外有无外阴、阴道及宫颈撕裂。如出血来自宫腔，应检查胎盘、胎膜是否娩出完整，是否有宫腔内胎盘、胎膜残留，子宫穿孔、破裂或外翻，还应检查是否有膀胱尿潴留影响子宫复旧。如怀疑胎盘、胎膜残留，应及时行清宫术。

3.1.3宫腔填塞法止血这是一种古老的止血方法，但对于控制早期或晚期产后出血有时非常安全有效。具体方法是填塞前留置气囊导尿管，自宫底开始顺序填塞宫腔纱布，填塞纱时要压紧，不留空隙，保留12～24小时，同时用抗生素预防感染，并持续予催产素治疗至取出宫腔填塞后12～24小时。此方法亦可应用于剖宫产前置胎盘引起的出血。

3.1.4处理由软产道损伤引起产后出血应认真检查出血部位，单独结扎血管后缝合修补，并注意按解剖层次对合伤口。宫颈侧壁裂伤缝合时应在裂口顶角上0.5cm处缝合第一针；处理产道血肿时，应切开排除血块，结扎出血点，闭合死腔后重新缝合伤口；子宫下段裂伤及阔韧带深部大血肿应立即剖腹止血。

3.2扩容治疗在处理产后出血时应注意扩容治疗，保持血容量，维持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同时保留导尿管，准确监测尿量。在未用利尿剂时，尿液>30ml/h说明肾血流灌注良好。

为了保持血容量，通常每丢失1ml血液补充3ml的晶体溶液。一般来说，产妇可以耐受不超过1,000ml的产后失血，不会引起血压和尿量改变。因此，对于出现低血容量症状和体征的产妇，可认为其失血已超过1,000ml，一般应补充3,000ml的晶体溶液，必要时输血治疗。