急性有机磷农药中毒32例救治体会

急性有机磷农药中毒32例救治体会

顾园龚攀

顾园龚攀（湖北省黄石市第一医院内科湖北黄石435000）

【摘要】目的探讨急性有机磷农药中毒救治体会。方法回顾性分析2009年1月～2012年1月共接诊有机磷农药中毒病人32例。结果此32例患者中29例患者在给予彻底有效洗胃及应用抗胆碱药物、胆碱酯酶复能剂处理后均痊愈出院，抢救成功率91%，2例因口服农药剂量过大，加之来院就诊不及时，经抢救无效死亡，其中1例死于急性呼吸衰竭。结论急性有机磷农药中毒在基层医院较多见，治疗过程中应注意：早期彻底洗胃、阿托品正确应用、复能剂合理使用、防止主要脏器损害。

【关键词】急性有机磷农药中毒救治

急性有机磷农药中毒是内科常见急性中毒之一，在基层医院较多见，且病情凶险，随时可因呼吸衰竭等严重并发症而导致死亡。近年来，由于情感因素或社会工作压力，自服有机磷农药中毒的患者日益增多且重度中毒比例出现上升趋势。

我科自2009年1月～2012年1月共接诊有机磷农药中毒病人32例。及时对患者采取的急救措施是否得当，用药是否及时准确，对于患者后期的进一步治疗及患者的预后有重大的影响。现总结如下。

1临床资料

1.1一般资料32例中，男18例，女14例；年龄18～65岁，平均45岁。农民27例，其他7例。其中消化道中毒30例，皮肤吸收和呼吸道中毒2例。有机磷农药品种有：甲拌磷、敌敌畏、乐果、1605、1059、毒鼠磷等。从中毒到就诊时间在30min内17例，60min内10例，2h内4例。

1.2临床表现多为急性起病,急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。

中毒的主要表现如下：

1.2.1毒蕈碱样症状[1]主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、瞳孔缩小（中毒早期不一定缩小）、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重者出现肺水肿。本组出现流涎占21例。

1.2.2烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积引起类似烟碱中毒的症状，表现为面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭[1]。本组乐果中毒者出现四肢肌颤，最终呼吸衰竭。出现肌肉颤动、痉挛3例。

1.2.3中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。循环系统方面，多数表现为心率加快，但经阿托品治疗后心率可迅速减慢。轻度中毒血压变化不大，中度以上中毒时多有血压升高，当病情出现反复时，血压先上升。因此，血压上升是早期发现严重患者病情反复的重要先兆表现之一；中毒晚期血压下降，甚至休克。重度中毒可出现中毒性心肌炎。神经系统表现为头昏、头晕，重症患者可出现昏迷、疲乏占30例。

1.3中毒程度由于缺少胆碱酯酶活力的测定，仅以临床症状分为：轻度（以M样症状为主）17例，中度（M样+N样症状）11例，重度（除M样、N样症状外，并有肺水肿、抽搐、脑水肿、昏迷等）4例。

1.4实验室检查全血胆碱酯酶活力测定：全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性试验指标，对中毒程度轻重、疗效判断和预后估计极为重要。本组9例达重度指标，15例达中度指标，6例达轻度指标。

1.5抢救措施详细询问病史，有机磷接触史、毒蕈碱样症状和烟碱样症状一旦确诊后，第一时间洗胃，清洁皮肤，阻断毒源，同时使用阿托品、解磷定，积极预防和治疗肺水肿、呼吸衰竭等并发症。如监测全血胆碱酯酶活力更可确诊。

2结果

轻、中度中毒治疗后一般不留任何后遗症，少数重度中毒患者经抢救恢复后，可有多发性神经炎、中毒性精神病、癔病样发作及肝肾损害等表现。急性中毒个别患者，在重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性脑病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为，这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶并使其老化所致。有机磷农药的毒性强，即使中毒超过12小时症状无好转者仍需洗胃。因胃内仍有残留，且吸收后的毒物部分可从胃黏膜排出而被再吸收；洗胃越早、越彻底，预后越好；抗胆碱药阿托品要求早期、足量、达阿托品化后逐渐减量，阿托品化越早，病死率越低；综合对症治疗也相当重要，积极防治并发症可降低死亡率；边洗胃边应用特效解毒药，切忌洗胃后再治疗。

本组32例患者中，29例患者在给予彻底有效洗胃及应用抗胆碱药物、胆碱旨酶复能剂处理后均痊愈出院，抢救成功率91%，2例因口服农药剂量过大，加之来院就诊不及时，经抢救无效死亡，其中1例死于急性呼吸衰竭。

3讨论

有机磷农药中毒治疗过程应注意：

3.1彻底阻断毒源

(1)及时彻底洗胃口服中毒者，清洁洗胃阻断毒源是极其重要的一环，所有病例不论接诊时距服药有多久、病情轻重，在病情允许的情况下，均采取胃管洗胃法，先抽尽胃内容物，再灌液清洗，中重度患者必须反复洗胃。洗胃液要选择得当，我们一般就地取材，用清水,因敌百虫遇碱后可转化为毒性更强的敌敌畏，1605、1059等农药中毒，忌用氧化剂洗胃，而高锰酸钾使农药氧化成对氧磷，进而毒性加强，不明原因中毒者，应以清水为宜，不能盲目大量持续洗胃，以免引起低渗性脑水肿，中、重度必须边治疗边洗胃。洗胃过程中，严密观察病人血压、呼吸、心率，注意合并症的发生，应争取时间及早使用有机磷特效解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。以免延误治疗。

(2)清洗皮肤、迅速清除毒物立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可用生理盐水或清水连续冲洗。凡皮肤接触中毒者，立即脱离中毒现场，立即脱去污染的衣服，用肥皂水或碱性溶液（敌百虫除外）洗净皮肤，更换衣服，眼部受污染时用生理盐水或碳酸氢钠溶液冲洗。

3.2特效解毒药的应用

(1)抗胆碱药——阿托品阿托品是胆碱能神经抑制剂，可拮抗毒蕈样症状，与抢救成功关系紧密。使用原则是早期、足量、反复，应持续和迅速阿托品化：①早期：诊断一经确立，立即开始阿托品治疗，不可因忙于洗胃而顾此失彼，立即肌注，建立通道，再行静注。如对毒物种类不十分明确的疑似病例可行诊断性治疗，静注阿托品0.02mg/kg观察10分钟，如未出现阿托品化现象，则提示有机磷中毒。②足量：急性有机磷中毒越重，对阿托品的耐受性越大，且个体差异较大。阿托品在临床使用中往往超出常规用量。根据病情而定，一般轻症者首次阿托品2～4mg，中度中毒者5～10mg,重度中毒者10～20mg，阿托品化后逐渐减量。本组两例口服中毒的患者，最初静注阿托品10mg每15分钟一次，半小时后患者无任何反应。改为15mg每10分钟一次，给药两次后瞳孔较前扩大，但无其它任何阿托品化征象。最后逐渐加至每10分钟50mg，连续应用3次后患者开始躁动、颜面潮红、肺部湿罗音消失、腺体分泌减少、瞳孔扩大，确系达阿托品化，遂逐渐减量。③反复：阿托品作用时间短暂，静脉注射静注后1～4min即可出现作用,8分钟后达高峰，一小时后作用消失,肌注后2～3h，故需反复使用。④持续：维持中毒患者抢救成功后应立即停药，也不应减量过快，持续用药3～7天或更长，特别是对重度和乐果、甲胺磷中毒延长用药时间，防止反跳。在我们接诊时以前3类为主。重、中度有机磷中毒，尤其是乐果中度，一周内病情易反复，故抢救成功后不可立即停药而应逐渐减量、逐渐延长给药时间。在治疗过程中，当患者出现胸闷、气短、腺体分泌增加、瞳孔由大缩小以及腹痛等，应立即再度阿托品化，否则会迅速出现肺水肿、昏迷，继之发生呼吸衰竭而死亡。

掌握好阿托品化及其中毒指征阿托品虽是抢救有机磷中毒的关键药物，但若掌握不好阿托品及中毒指征，就很难发挥阿托品的威力。快速阿托品化能缩短病程，部分病人由昏迷转为清醒。我们在临床上观察到阿托品足量越快预后越好，否则预后不佳。阿托品化的指征为：①瞳孔扩大而不再缩小；②颜面潮红、皮肤干燥；③腺体分泌减少，口干、汗少、流涎消失，肺部罗音减少；④心率加快；⑤意识障碍减轻以至苏醒，在临床中应进行综合判断，不能用1～2个指标以概括一切，我们体会到第5点是判断阿托品足量的重要的指征，我们曾发现有些患者在用阿托品治疗过程中，瞳孔对其失去敏感性，所以瞳孔大小不是决定因素。阿托品中毒指征：①经抢救神志清楚，继续用阿托品后神志不清；②阿托品未减量或未延长给药时间而症状加重；③停用阿托品原症状改善；④超高热、尿潴留、高度腹胀。出现以上情况，应酌情减量延时或停药，对症处理。

(2)胆碱酯酶复能剂的使用我们的体会是早用，并且有针对性使用疗效好。由于胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样毒作用较为明显，与抗胆碱药合用可增强解毒效果,但对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同。

常用药物有碘解磷定、氯磷定、双复磷。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、甲胺磷、甲拌磷疗效好，对敌百虫、敌敌畏疗效差，对乐果的疗效则可疑，所以应有所选择。由于对已老化的胆碱酯酶无复能作用，所以要早期使用。特别注意大量快速注射胆碱酯酶复能剂时，也会引起眩晕、视力模糊、复视、全身麻木，甚至室性早搏等，应注意恰当的速度。

(3)安定的使用王汉斌[2]等已肯定了苯二氮卓类药物对急性有机磷中毒的治疗和保护作用，尤其是预防和治疗性使用安定，将会减少胆碱危害对大脑和肌肉的损害。我们也在临床工作中体会到，对烦躁不安的患者，可将安定作为常规使用的药物之一。

3.3对症治疗有机磷中毒的死因主要是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭；休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。危重患者血液胆碱酯酶活力受严重抑制，不易复活，可输新鲜血加以补充。同时，应早期应用抗菌药物防止肺部感染。

3.4预防①严格执行农药管理、使用制度及操作规程，防止儿童接触和误服。②哺乳期妇女避免接触有机磷农药，万一接触，即刻彻底冲洗干净后才能喂哺。③禁止食用有机磷农药污染及撒有未过失效期有机磷农药的蔬菜、水果。④禁用有机磷农药灭虱、室内灭蚊。

总之，抢救有机磷农药中毒，阻断毒源是关键，用药早、准、足是要点，把握好可明显提高生存率。

参考文献

[1]叶任高，陆再英,内科学.北京:人民卫生出版社,2004,961.

[2]王汉斌，孙成文，黄韶清，等抗惊厥药物在有机磷农药中毒中作用[J]急诊医学，2000，9(4)：275-276