甲状腺危象的预防与治疗

甲状腺危象的预防与治疗

秦春新

秦春新（山东省威海市立医院264200）

【关键词】甲状腺危象患者预防方法

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0075-02

甲状腺危象是甲状腺手术后的一种少见而又极其严重的并发症，表现为高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质紊乱等，一旦发生，其病死率可高达20％～50%。一般认为只出现在甲状腺功能亢进患者，多数为原发性甲亢，少数为继发性甲亢。甲亢术后发生危象的最主要原因是术前准备不足，患者的甲亢症状未能良好控制时施行手术所引起。其他引起甲状腺危象的诱因还包括：感染，如呼吸道、胃肠道和泌尿系感染；应激情况，如过度劳累、精神受严重打击、高温、饥饿、低血糖等[1]。

1发病机制

1.1大量甲状腺素突然释放入血1985年Reed等认为甲状腺危象与手术中挤压甲状腺，使大量甲状腺素突然释放入血有关。有报道甲状腺危象患者血清游离T4和T3值有短暂的升高。但是单独的甲状腺激素的升高似乎并不是关键的因素，发生危象患者的血中甲状腺素浓度比未发生危象者并无明显增高。支持这一说法的有：有人研究发现甲亢患者在进行腹膜透析或血浆置换时，T4和T3可在突然地下降后又快速地上升。因此，虽然甲状腺危象患者血清总T4和T3与其他单纯的甲状腺毒症患者相似，但实际上前者在危象发生之前可能已有明显升高。甲亢合并许多急性疾病时能引起血清T4和T3结合蛋白的下降。由于甲状腺结合蛋白生成(尤其是甲状腺转载蛋白)减少或抑制了与T4和T3结合的蛋白，结果导致血清游离T4和T3的百分比和绝对值升高[2]。

1.2交感神经系统过度兴奋1994年，Hermann等的研究表明甲亢手术时的操作并不增加甲状腺素的释放入血。因此，他认为手术致甲状腺素释放入血不能作为术后甲亢危象发生机制的解释。许多严重甲状腺毒症患者的症状和体征与儿茶酚胺分泌过多相似，由此推测交感神经兴奋可能在甲状腺危象发生过程中起重要作用。近来认为，甲亢时肾上腺皮质激素合成、分泌和分解代谢加速，长期如此，可导致肾上腺皮质功能降低，当应激反应(如手术、感染等)发生时，可诱发肾上腺皮质功能不足，而导致危象发生。因此，充分做好术前准备，待基础代谢接近正常，循环系统改善后再做手术，以及手术后继续服碘和(或)普萘洛尔，都是预防术后发生危象的重要措施。

1.3外周组织对甲状腺激素的敏感度增加Wartofsky认为，当患者合并低氧血症、酮症酸中毒、乳酸酸中毒或感染时，其体内由于氧化磷酸化的部分解偶联产生三磷腺苷导致过量的底物利用、氧消耗以及产热过多甚至发生高热。过多的热量相当一部分通过增加出汗和皮肤血管扩张散发出去，这在严重的甲状腺功能亢进患者中都是十分常见的。

2临床表现

主要为中枢神经、心血管、胃肠道三个系统功能紊乱。常见症状为极度焦虑不安、烦躁、疲乏无力、恶心、呕吐、腹泻、高热、大汗、心率增快并可伴心律失常(房颤多见)，水、电解质平衡失调等。严重者可伴肺水肿、心衰，晚期可呈神志不清或昏迷，汗闭，血压下降，虚脱或休克，最后衰竭而死亡。甲状腺危象临床上可分为：危象前期、危象期[3]。

3预防

3.1术前准备要充分甲亢术后发生甲状腺危象的主要原因是术前准备不足，甲亢症状未得到满意控制。因此，手术前准备至为重要，这是防止术中、术后发生甲状腺危象和减少甲状腺血液供应，从而减少术中出血及防止其他并发症的关键。目前甲亢术前准备的方法各种各样，可根据各家医院及医生的习惯酌情采用。不论采用何种方法，均要求患者的甲亢症状得到有效控制(情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉搏稳定在90／min以下，基础代谢率基本正常或在+20％以下)。目前常用的术前准备方法有：单用复方碘溶液；抗甲状腺药物与碘剂合用；单用普萘洛尔；普萘洛尔与复方碘溶液联合应用等。中南大学湘雅医院主要采用抗甲状腺药物与碘剂合用。先以抗甲状腺药物控制症状后，再加用碘剂；心率过快者加用普萘洛尔。

目前常用的抗甲状腺药物有硫脲类的甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶及咪唑类的甲巯咪唑(他巴胺)和卡比马唑(甲亢平)等。抗甲状腺药物的主要作用是抑制甲状腺内碘的有机化过程，抑制甲状腺素的合成，还能抑制淋巴细胞产生自身抗体的作用，使血内甲状腺自身抗体下降。丙硫氧嘧啶在外周组织抑制5′－脱碘酶而阻抑T4转化为T3，故常用于术前准备。由于抗甲状腺药物能使甲状腺肿大、引起动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫脲类药物必须加服碘剂2周，待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。因硫脲类药物有骨髓抑制作用，用药期间宜每周查白细胞计数和分类，如白细胞<4×109／L，中性<0.50时，需停止使用或更换另一种抗甲状腺药物。如白细胞<3×109／L，必须立即停止应用任何一种抗甲状腺药物。甲巯咪唑可以致胎儿畸形，因此妊娠妇女以采用丙硫氧嘧啶治疗较为可取，对高度突眼或腺体过大有压迫症状者不宜用硫脲类药物。

3.2手术操作要轻柔总的来说，要做到操作尽量轻柔，尽量避免甲状腺受到挤压。首先，要保证足够的操作空间，使腺体充分暴露，不可单纯追求小切口；其次，缝合甲状腺残体后要用生理盐水充分冲洗伤口，吸引清除残留于伤口内的腺体组织，避免大量甲状腺激素入血。

3.3术后处理要细致术后严密观察病情，尤其在术后12～36h，是甲状腺危象易发生的时间段，特别注意体温和脉率的变化。心率一般应维持在≤90／min，如发现患者脉率增快至90～100／min，应即时给予口服普萘洛尔10～20mg；体温应控制在38℃以内。

参考文献

[1]陆卫平;吕述军;殷先德;郑立农;甲状腺危象20例临床分析[J];工企医刊;2002年01期

[2]阎金方,杨广龙;9例甲状腺危象的诊治分析[J];华南国防医学杂志;1995年03期

[3]刘建勋;甲状腺危象[J];中国社区医师;1988年12期