急性呼吸窘迫综合征对凝血纤溶系统的影响

急性呼吸窘迫综合征对凝血纤溶系统的影响

阿不来提•,海里力1木拉提别克•,斯地

阿不来提•海里力1木拉提别克•斯地克1刘宇2

(1新疆医科大学第二附属医院ICU830063;2山东省阳谷县人民医院心内科252300)

【摘要】目的观察急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)患者凝血血纤溶系统的影响。方法连续纳入ARDS患者40例，测定血浆蛋白C(PC)活性、凝血酶调节蛋白（TM）、纤溶酶原激活剂抑制物（PAI-1）、抗凝血酶(AT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原(Fbg)、D-二聚体和肺损伤（LIS）评分，并与健康对照组进行比较。结果ARDS组PC活性、AT低于健康对照组(P<0.05);TM、PAI-1、D-二聚体含量均显著高于健康对照组(P<0.01)。ARDS组血浆PC活性与LIS评分存在着显著的负相关性(P<0.01)，AT、PAI-1抗原含量与LIS评分呈正相关性(P<0.05)。结论ARDS患者存在着全身凝血纤溶系统的异常改变,即促凝血活性增加和纤溶活性降低，且与肺损伤严重程度呈相关性。

【关键词】急性呼吸窘迫综合征凝血纤溶相关性

【中图分类号】R5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0391-02

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)常见的危重症，其实质是全身炎症反应综合征（SIRS）[1]，SIRS大多合并凝血机制的异常[2],凝血的异常改变与炎症反应起着重要的相互促进作用[3]。我们通过对凝血因子的监测来了解ARDS对全身凝血纤溶系统的影响，现报道如下。

1对象和方法

1.1研究对象

研究对象来源于2010年10月至2011年10月在我院重症监护室收治的ARDS患者。入组标准符合中华医学会呼吸分会提出的ARDS的诊断标准[4]:(1)有发病的高危因素;(2)急性起病,呼吸频数增加和(或)呼吸窘迫;(3)低氧血症,ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;

(4)胸部X线检查两肺浸润阴影;(5)肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg。排除心源性肺水肿患者、先天性、遗传性出血性疾病和血栓栓塞性疾病患者、正在应用抗凝血药物和止血药物患者。共纳入40例患者，男26例，女性14例，年龄(45..5±12.6)岁。

1.2方法

所有患者在入组后6h内采集患者静脉血2mL置于含有1/10体积0.109mol/L枸橼酸钠抗凝液的试管中,将血标本迅速离心(3000r/min,10min)后,取其上层血浆存放于-70℃的冰箱中冷冻保存,以备使用。采集患者的临床资料,包括:基本生命体征,各项实验室指标,进行肺损伤评分(LIS)评分。

1.3统计学方法应用SPSS12.0软件包进行数据分析,计量资料用x-±s表示，组间比较用t检验；计数资料应用例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Pearson相关系数。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1ARDS组与健康对照组间凝血纤溶指标的比较ARDS组血浆PC活性低于健康对照组TM抗原含量和PAI-1抗原含量高于对照组，结果见表1。

表1ARDS组和健康对照组间凝血指标的比较

★与对照组比较两组差异有统计学意义P＜0.05。

2.2相关性分析：

相关性分析结果示ARDS患者AT与LIS呈负相关（r=-0.672,P0.05）ARDS组血浆PC活性与LIS呈负相关性,r值为（-0.572，P<0.05),PAI-1抗原含量与LIS存在着正相关性,(r=0.653,P<0.05).TM抗原含量、D-二聚体、PT、APTT、Fbg评分与LIS未显示出相关性。

讨论

ARDS的病理生理特征是爆发性炎症反应,一方面导致了肺部弥漫性损伤,另一方面导致全身炎症反应。上述病理生理的改变在临床上表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。有的研究显示，SIRS伴有凝血功能的异常，我们的研究结果表明,ARDS患者PC活性、AT最低，;TM、PAI-1、D-二聚体含量均显著增高，血浆PC活性与LIS评分存在着显著的负相关性，AT、PAI-1抗原含量与LIS评分呈正相关性。关于ARDS出现凝血的机制不明确，但有学者认为ARDS是SIRS的肺部表现，SIRS的本质是以炎性介质过度释放为特征的广泛性炎性反应,,凝血和纤溶系统是炎症反应的重要组成部分和反应环节。感染和创伤过程中所释放的细胞因子可以激活凝血和抑制纤溶系统,并产生抗凝物质减少或活性下降[2]。

我们的研究发现,ARDS组患者出现明显的凝血和纤溶系统紊乱,表现为PC活性、AT降低，TM、D二聚体、PAI-1较健康对照组明显增加。还有的研究表明D二聚体和vWF参与了ARDS的发生，并增加患者的死亡率，在ARDS的发病过程中起到重要的作用。

在我们的研究中观察到血浆D二聚体增高，D二聚体作为纤维蛋白原的降解产物,说明存在继发性纤溶过程，还有研究显示，在肺泡局部D二聚体水平更高[5]，这就提示，ARDS患者存在着肺部的凝血与抗凝的激活，凝血因子和纤维蛋白原的过度消耗可发展到全身，导致DIC的发生。

关于ARDS凝血功能异常的主要是机制是PC活性下降[6],PC具有抗凝、促纤溶、抗炎的作用。ARDS患者除了APC生成减少和消耗过多外,还存在着活化障碍，在ARDS中,TM是PC活化的调节酶，它存在血管内皮细胞[7],而内皮细胞广泛的受损又可以造成TM从其表面脱落。这些因素导致了体内PC的活化障碍。PC活性降低,一定程度上加重了病情的严重程度。TM主要在小血管内皮细胞中表达,存在于肺血管内皮的表面。当内皮细胞受损时,可以导致大量TM从其表面脱落,使得血浆中可溶性TM增加。国外亦有研究提示ARDS血浆中TM水平的升高[8]。TM的改变影响PC的活化,从而导致APC的活化障碍,影响了其功能。我们的研究还显示,ARDS组血浆PAI-1抗原含量较健康对照组高,且与病变严重程度存在一定的正相关性。亦有研究表明,ARDS中PAI-1活性和抗原含量均高于对照的心源性肺水肿组[9]。说明ARDS有特定的机制影响了凝血系统，与心源性肺水肿不同，ARDS还属于炎症改变，大量炎症介质、内毒素、糖皮质激素等因素都可以增加PAI-1的产生;而APC的降低又可以使其灭活PAI-1的能力下降。PAI-1的降低抑制了纤溶活性。这与ARDS的病理学特征，暴发性炎症反应是一致的。

在我们的研究中还进行了相关性分析，PC活性与LIS评分存在着显著的负相关性，AT、PAI-1抗原含量与LIS评分呈正相关性。所测定的PC活性AT浓度和PAI-1抗原与病情的严重程度存在着相关性。提示凝血系统的异常是ARDS的一个表现，是炎症的结果，但是反过来，这些指标的改变也提示了预后，是病情严重程度的反映。

综上所述,在ARDS中存在全身凝血纤溶系统的异常改变,即促凝血活性增加,纤溶活性降低,且与疾病的严重程度存在着一定的相关性。而这种异常改变可以导致病情的加重，控制炎症反应，改善凝血指标可能改变患者预后。

参考文献

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