非手术科室个性化护理计划与实施记录单的设计与应用评价

非手术科室个性化护理计划与实施记录单的设计与应用评价

王秋梅黄仕明杨旋王永

王秋梅黄仕明(通讯作者)杨旋王永

（贵州省遵义医学院附属医院呼吸一科贵州遵义563003）

【摘要】目的满足责任制整体护理需要，保障患者安全，提高书写效率和质量。方法组织“护理文件书写小组”成员进行专题讨论，按护理程序步骤设计非手术科室护理计划与实施记录单，应用于临床，通过医护访谈及全程观察书写过程评价应用效果。结果个性化护理计划单内容全面，书写便捷，护士书写时间进一步缩短，从30min～1ｈ减少至20～30min，医护患满意度提高。结论非手术科室个性化护理计划单设计合理，能满足责任制整体护理需要，保障患者安全，提高书写效率和质量。

【关键词】非手术科室护理计划单应用效果

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0065-02

根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》精神，2010年卫生部在全国范围内开展了“优质服务示范工程”，为了保证护士有足够的时间承担临床护理工作，真正做到把时间还给护士，把护士还给病人，简化护理文件书写是非常适合中国国情的[1]。我院在原有表格式护理记录单的基础上，从新设计了适合非手术科室的个性化护理计划单与实施记录单，能真正为患者提供全面、全程、连续、有效的责任制整体护理。现将非手术科室个性化护理计划单的设计与应用介绍如下。

1我院非手术科室使用的个性化护理计划单（见表）

表1非手术科室使用的个性化护理计划单(表格正面):

在原有表格式护理记录单的基础上增加了疼痛、braden压疮评估、跌倒/坠床危险因素评估、导管滑脱危险因素评估、日常生活能力评估、心理社会等项目，避免了以前在其它观察及措施栏目内逐项书写，减少了书写时间。

遵义医学院附属医院

护理计划与实施记录单（非手术科室）

表2非手术科室使用的个性化护理计划单(表格正面):在原有表格式护理记录单的基础上增加了护理问题及护理评价。

说明：表2是表1的延续，在同一张表单上，采用折叠式的专用纸张

表3非手术科室使用的个性化护理计划单(表格背面)：

2结果

2.1个性化护理计划单内容全面，书写便捷，护士书写时间进一步缩短，从30min～1ｈ减少至20～30min，医护满意度提高。

2.2体现了个性化护理的特点除特殊抢救病人外，绝大部分项目只需要填选项编号。每一个选项栏后面都有一个空编号，各科室可根据专科特点续延增补选项，使记录更方便和全面。对相同疾病而临床症状不同的患者可采取不同的护理措施，充分满足不同患者的健康需求。

2.3体现了护理程序的特点该表格项目齐全，按护理程序内涵设计表格，真正为患者提供全面、全程、连续、有效的责任制整体护理，对开展优质护理服务示范工程的起促进作用。

2.4该计划单具有提醒、指导作用避免护士由于各种原因导致病情观察、记录要点的遗漏和护理措施不到位的情况发生，尤其是对低年资护士,使她们能准确的评估患者，提出护理问题，制定护理计划。使她们的工作由被动变主动，赢得患者的信任，住院患者满意度由94%提高到97%。

2.5有效的为患者提供预见性的护理措施护士及时、准确的对患者进行全面评估以后，能发现患者潜在的安全隐患，比如跌倒/坠床、压疮、危重患者的风险评估等。对评分高风险的患者及时采取有效的防范措施，患者安全，减少了护理不良事件的发生。

3讨论

护理记录是护士对病情观察所采取的护理措施及其效果等的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[2]。

3.1规范护理文件的管理我院简化护理文件书写规范如下:以往护理记录单不简洁，书写描述内容多，护理文件内容交替重叠，增加了护士的书写量[3]。更没有体现护理程序的文字依据。

3.2表格设计科学合理记录连贯性强，量化内容具体，利于护士长或管理者核查护理记录，利于质控。护理记录项目填写简明扼要，一目了然，省时省力。

3.3培养低年资护士系统性思维能力引导年轻护士按护理程序进行工作，避免低年资护士由于经验缺乏导致病情观察、记录要点的遗漏和护理措施不到位的情况发生，使护理病历质量得到提高。

3.4增加护士直接护理时间个性化护理记录单的设计与应用减少了护士书写护理病历的时间，而表格涵盖的内容又提醒护士及时对患者进行全面评估、观察、采取措施、指导及评价，掌握患者的整体情况，使护士真正为患者提供全面、全程、连续、有效的责任制整体护理，保障患者安全。

参考文献

[1]夏同霞,段领燕,孙凌霞,等.我院表格式护理记录单的应用体会及缺陷防范对策[j].遵义医学院学报,2011，4（34）:208-210.

[2]张冬梅，杨英.简化护理文件书写的经验探讨[j].中国现代药物应用，２011，12（5）：1２5－1２6.

[3]黄仕明,江智霞,杨德芬,等.成立护理文件书写研讨小组的实践与效果[j].护士进修杂志,2010,25(19):1740-1741.