医疗档案信息管理现状与发展路径探析

医疗档案信息管理现状与发展路径探析

周继超

青州市疾病预防控制中心山东青州262500

摘要：医疗档案是医院在开展医疗过程中所留存的相关信息，医疗档案不仅对医院的医疗业务开展以及病人的健康等发挥着重要的作用，其也是医疗服务管理、医疗研究、医疗教育的重要参考资料，为此必须做好医疗信息档案管理工作。尽管医疗档案十分重要，但是调查研究发现我国医疗档案信息管理存在着许多问题，这些问题的存在制约着我国医疗的发展，影响着医疗的进步。为此，本文立足医疗档案信息管理，研究分析当前医疗档案信息管理存在的问题，在问题的基础上提出医疗档案管理的方法策略，进而促进我国医疗的进步和发展。

关键词：医疗档案；信息管理；发展路径

1.当前我国医疗档案信息管理的现状

随着社会时代的不断发展变化，医疗档案信息也发生了巨大的变化。由最初的纸质版档案信息发展为现在较为盛行的电子版档案信息，医疗档案信息的形式在变化，但是其作用和价值并未减弱。然而，在调查研究中发现各大医院将精力集中在医术研究以及医院经营等方面，对医疗档案信息管理不到位，进而致使医疗档案不能充分发挥自身作用和价值。

第一，医疗档案质量低下，收集、管理不规范。调查研究发现我国当前各大医院都是由住院医师或者实习医师来记录病人的病情、用药治疗信息以及病人的病情等。医疗信息关乎疾病研究和治疗，由于住院医师不如主治医师更了解临床症状，更具有临床经验，以及实习医师在医疗技术方面较差等诸多原因，使得医疗档案信息记录存在错误或者不能有效记录医疗信息，大大降低医疗信息的作用和价值。虽然当前流行电子档案信息，但是由于医疗人员工作压力较大，时间较紧，任务较重，不可避免地在整理记录医疗信息时存在错误，导致医疗信息不能在医疗研究和疾病治疗方面发挥作用和价值。医疗档案信息管理不到位，信息记载错误，信息记载质量低下等问题，降低医疗信息的作用和价值，阻碍医疗技术的发展和进步。

第二，医疗档案没有得到充分的利用。医院的医疗档案不仅可以查阅病人信息、疾病康复医疗，还可以用于医疗研究和医疗教育。然而当前我国医疗信息档案利用率较为低下，主要医疗病案的利用方式为复印和借阅，并没有充分发挥医疗档案信息的作用和价值。此外，医院在医疗档案信息借阅方面存在漏洞，相关人员在借阅医疗档案信息时没有专门的人员严格把关和负责，使借阅人不能借到真正有效的治疗方案资料。医院的医疗档案借阅制度的不完善，使借出去的医疗档案不能找回，什么时候借出去的医疗档案，什么人借的医疗档案，借出去的医疗档案资料有哪些都没有相关记录，进而给追回医疗档案信息带来较大的难度。医疗档案对医疗教育和医疗研究有着极其重要的作用和价值，然而医院的医疗档案基本用于医院病历查阅，医院诊疗参考信息等，很少将医疗信息借阅教育机构或者研究部门进行临床研究。医疗档案利用不全面导致医疗档案信息价值不能得到充分发挥，对医院的发展以及整个医疗研究和教育都会带来阻碍。为此，在今后的医疗档案信息管理中应当充分发挥医疗档案信息的作用和价值，将医疗档案信息应用到需要的各个领域，进而促进医疗技术的进步和发展。

2.医疗档案信息管理的发展路径

通过上文叙述可知当前我国医疗档案管理存在较多的问题，医疗档案质量低下，收集管理不规范以及医疗档案没有得到充分利用等，这些问题的存在影响着医疗技术的进步和发展，为此需要立足问题本身，有针对性地提出医疗档案信息管理的发展路径，提升医疗档案的质量，提高医疗档案管理的水平。

第一，提高医疗档案信息的完整性，并进行科学管理。医疗档案信息是医疗过程中产生的重要依据，有了医疗档案信息医生可以了解病人的病情，对病人进行有效地诊断和治疗，因此医生在治疗的过程中一定要提高医疗档案信息的完整性，并对医疗档案进行科学管理。在医疗信息收集的过程中需要主治医生亲自做好医疗信息填写，或者主治医生要对实习医生或住院医生填写的病案信息做好检查，确保病案信息的真实有效，减少病案信息收集的错误。在医疗信息登记的过程中，由于当前较为盛行电子档案信息存储，这就需要医院安排专门的医护人员负责医疗信息的登记和检查，将医疗病案完整、充分地登记到医院的医疗系统内，避免登陆医疗病案的错误，进而形成完整、有效的医疗信息档案系统便于今后病人病历查找以及医疗教育和研究。提升医疗档案信息的质量和水平，提高医疗档案收集和管理，让医疗档案充分发挥自身的作用和价值，进而为医学的研究和发展做出贡献。

第二，制定医疗档案借阅制度，充分发挥医疗信息资源的作用和价值。通过上文叙述可知，医疗档案借阅制度不完善，利用效率低下，为了提升医疗档案的管理和医疗档案信息的利用率，医院需要制定完备的借阅制度，进而充分发挥医疗信息资源的作用和价值。在医疗档案借阅方面医院需要制定相应的借阅制度，规定好借阅人借阅医疗档案的相关流程，借阅的时间，归还的流程等。以制度的形式将医疗档案借阅的方法和步骤进行规定，使医疗档案借阅更加合理和规范。其次，，医院需要对医疗病案进行分级管理，严格规定特别重要的医疗病案规定只能复印不可外借，避免重要医疗病案的丢失。当然负责医疗病案管理的人员需要做好医疗病案外借的记录，借阅人的姓名、借阅的时间、借阅的资料内容、借阅的期限等都要进行详细的登记和记录，避免医疗档案信息的丢失，使借出去的医疗档案能够按时归还。再者，医院在医疗档案管理方面也应树立服务意识，将医疗档案不仅用于自身疾病治疗，还需要对医学教育和研究作出贡献，在做好病人隐私的情况下将医疗档案及时提供给医学者，便于医学者的教育和研究。临床病案信息对医学研究有着非常重要的作用，医院做好医疗档案信息的供给对整个医学研究都有巨大的意义。

3.结语

医疗档案对医院的诊断治疗以及医学教育和研究发挥着重要的作用，为此医院需要做好医疗档案信息的管理，提升医疗档案信息的作用和价值，进度提升医学技术水平，造福全人类。

参考文献：

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［2］苏春平，周小红，张淑芳.病案信息管理是医疗改革的基石［J］.中国病案，2015，11（7）：19~20.

［3］刘思洋.医疗档案信息管理现状与发展路径探析［J］.延安职业技术学院学报［J］.2018，32（3）：23~25.