当前医院电子病历应用现状及对策分析探究

当前医院电子病历应用现状及对策分析探究

蒋雯朱粉平

江苏省泰州市人民医院邮编225300

摘要：随着IT技术的发展，我们进入了高速发展的信息时代，医院电子病历的应用也是信息时代的发展表现。医院的电子病历改变了手写病历不标准、效率低的缺点，还有利于病人信息的汇总，更加便利的辅助医生的工作。可是电子病历还存在一些使用上的问题。本文就从介绍电子病历的概念出发，分析医院电子病历的应用现状及其发展对策，以期促进电子病历发展完善。

关键词：医院、电子病历、应用现状、对策分析

引言：电子病历是医院信息化的表现，是信息化进步的标准，电子病历这种以病人为中心的数据处理模式是当今的重点研究课题，是医学界科研人员开发的重点和难点。电子病历具有标准化、全面化、高效化、便捷化等优点，但是还存在着电子病历模板不完善、保密性差、电子病历存储体系不完善等诸多问题，需要我们去分析解决。

一、电子病历的概述及重要性

电子病历包括两方面的内容，一方面是病历的电子化，一方面是病历电子管理系统。电子病历是医院临床医疗信息和医院信息系统的核心，是医院业务管理和医院卫生决策系统的基础。只有先达到医院病历的电子化，才能更好的实现医院的数字化。电子病历能够实现把医院所有的病人信息记录汇总起来，能够实现医疗信息共享，不同科室的，不同医院都能够通过电子病历了解病人的病史，便于科室与科室之间，医院与医院之间的信息共享和友好交流，便于远程医疗会诊和咨询。电子病历使得病历不再是沉甸甸的信息，而是医生随时方便查阅的有效信息，提高了医生的工作效率，也有利于医生诊断的准确性提高，降低了医院的管理成本，提高了医院的管理水平。

电子病历的内容有：病人的基本概况信息、临床医生的诊断结果和过程记录、医院对于病人进行的各项检查和护理记录。电子病历能夠自动进行所有杂物的处理，能够让医生专注于给病人看病，也有利于随时进行医疗的研究根据，使得交换信息、在线诊断、共享病历都不在遥远。

二、电子病历的应用现状

电子病历的应用对于医院和病人都是一个好的发明，给医生一个更加全面记录病人各项信息的条件，也给病人了解自己病况的平台，对于我们是很大的福音。可是电子病历在带来病人信息记录全面化、共享化，便利医生治疗和减轻医生负担、提高书写效率和病历标准化等好处的同时也存在着很多问题。

1、电子病历模板设计不够完善

电子病历的模板设计这一方面还存在许多问题，缺乏统一的格式和标准，使得电子病历缺乏权威性。模板设计大多采用word编辑，缺乏稳定性，模板管理也没有落实好。病历现在分模板为公用、科室和个人，都没有准确的标准，并且对于制作模板的权限没有规定明确，医生在操作过程中可以随意的修改，造成个人模板的随意化，想怎么制作怎么制作，想什么时候制作什么时候制作的乱象。

2、保密性差

现在每个医生都要有自己的电子病历的名字和密码，但是保密性仍然不强。医生都是轮班的，夜间和节假日病人并病情是会发生变化的，值班的医生必须要知道治疗医生的密码才能够继续填写病历，再加上还有实习医生需要知道主治医生的密码才能录入病历，这样一来电子病历的密码几乎成为了公开的密码，人人都可以登录。还有任何医生只要知道住院病人的ID就能够调取所有的病历。这样电子病历保密效果，使得病人的病历隐私得不到保障，而且病历的内容容易被修改，造成病历的可信性降低。

3、电子病历的存储体系和备份不完善

病人的病历是十分重要的，是需要长期保存的，并且跟随病人一生的，并且在发生任何故障的时候，病人的病历是不能够丢失的。作为电子病历，这一个新型的病历方式更要实现这一点，在发生故障时，电子病历能够保存下来，并且在需要的时候，随时可以提取出来，为之使用。现在的电子病历的存储和备份工作还不够完善，在网上保存很容易在收到病毒入侵的时候，造成病人的病历丢失，这就需要我们对于病历的储存的方式和保护方面进行完善。

三、电子病历的发展对策

1、加强保密性

我国的法律部门要重视电子病历的保密性问题，并且制定相关的法律法规，为电子病历的保密性提供相应的法律依据。医院的领导和医生们应该清楚电子病历的重要性和保密性，不要任意修改病历和传播病历。从外在上加强管制，在电子病历上设计自动保密功能，能够对号入座，只能显示打印的部分，防止病历被外泄，保证病人的合法权益，并且保障病历的可信度。

2、电子病历的模板标准化

电子病历的使用就是想让信息实现共享化，实现共享化的前提就是病历的填写能够标准化，有一个标准的模板，才能够实现信息的交流，也有益于存储。首先要制定电子病历的书写规范要求和医疗规章制度要求，模板的讲述要全面、具体，体现标准化和规范化的原则，防止个人随意的制造模板和篡改模板。制作好的模板要经过上级的批准才可以使用，对模板修改之后还要经过授权。

3、建立病历质量管理规章制度

制定病历的质量考核、考评和奖惩制度，保障病历的填写规范和病历的有效性。每月都要组织各个科室对于科室内部的病历进行抽查，检查病历的规范度和有效度，督促医生去写病历，写好病历。将电子病历的质量好坏与个人工作考评联系起来，并且实施奖惩制度，赏罚分明。建立电子病历编写录入标准、医院病历质量评定标准、病历首页录入标准，让电子病历的实施更加标准化。

结语：电子病历是医院发展的一项关键性技术，也是一项复杂性工程，涉及的方面也很多，需要在很多方面进行完善，在不断的发展中发现问题解决问题。电子病历需要从本身提高自身的规范性、标准化和保密性，还要从外在上进行质量管控，全面的提高电子病历的规范程度。

参考文献：

1、曾勇基于关联规则的电子病历挖掘的应用研究【J】华南理工大学【J】2012

2、徐春蕾浅谈医院电子病历档案管理出现的问题和应对的措施【J】决策论坛—公共政策的创新与分析学术研讨论文集【J】2016.09.23

3、焦磊医院电子病历信息化标准体系建设与发展【J】信息化建设【J】2016.04.15