腰5椎体上关节突测量及对偏心环锯椎间孔成形的指导意义

腰5椎体上关节突测量及对偏心环锯椎间孔成形的指导意义

薛振强邹红军胡勇吴俊*刘锦波

薛振强邹红军胡勇吴俊*刘锦波

苏州大学附属第三医院,脊柱外科

【摘要】目的分别测量腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症患者腰5椎体上关节突的上下径，前后径、左右径及基底部左右径，为椎间孔镜治疗腰45椎管狭窄术中采用偏心环锯技术行椎间孔成形提供指导。方法收集腰椎间盘突出症（A组）及腰椎管狭窄症患者（B组）各30例，常规摄腰椎正侧位平片及腰椎CT断层扫描图像。采SESAN-RIS软件在X片上测量腰5椎体上关节突的上下径；在CT上测量腰5椎体上关节突的前后径、左右径及上关节突基底部左右径。对A、B两组所得的数据进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果B组腰5上关节突基底部左右径较A组明显增宽，骨质增生明显，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各项之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，各组不同性别之间各项指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论通过测量腰5上关节突相关数据，可以指导环锯磨除关节突基底部骨质的范围，为偏心环锯技术及安全置管提供保障。

【关键词】腰椎；关节突测量；椎间孔镜；腰椎管狭窄

腰椎管狭窄症是老年人常见的腰椎退行性疾病，发病率为1.7%到13.1%[1]，通常以腰45节段好发。近年来随着脊柱内镜技术的成熟及镜下器械的改进，椎间孔镜治疗椎管狭窄已取得良好疗效[2-3]。椎间孔镜下腰45椎管减压术中，为了工作通道安全置入及镜下减压彻底，术中须使用环锯磨除腰5上关节突腹侧部分骨质行椎间孔成形。为此我们分别测量了30例腰椎间盘突出及30例椎管狭窄患者腰5上关节突的相关数据，为腰45椎间孔成形提供技术指导。

1临床资料

1.1一般资料：30例腰椎间盘突出症患者（A组）：男性15例，年龄24-48岁（平均37.4岁）；女性15例，年龄23-47岁（平均37.9岁）；30例腰椎管狭窄症患者（B组）：男性15例，年龄66-83岁（平均70.5岁），女性15例，年龄63-77岁（平均66.0岁）。所有病人均排除腰椎畸形、滑脱、肿瘤、结核、炎症等。常规摄腰椎正、侧位X平片，西门子双源螺旋CT断层扫描图像。

1.2测量指标及测量方法：利用SESAN-RIS软件在腰椎正、侧位X片上测量腰5椎体上关节突上下径，在CT图像上采用Grobler[4]推荐的方法测量其前后径、左右径及基底部左右径。具体测量方法为：

1.2.1上下径：正位片画垂直线其底线与脊柱纵轴垂直且与椎弓根上缘的切线，垂直线的高度为上关节突的上下径[5]（图1a）。侧位片沿椎弓根上缘画一条切线，通过腰5上关节突顶点作与椎弓根上缘切线平行的线段，测两平行线之间的垂直距离，(图1b)。正、侧位分别测量取其平均值作为最终结果。

1.2.2前后径：选取平行于腰5椎体终板的扫描层面，沿上关节突前、后缘画与矢状位相垂直的线段，测两平行线之间的垂直距离(图2a、2b)。

1.2.3左右径：选取平行于腰5椎体终板的扫描层面，沿上关节突内、外缘画与矢状位相平行的线段，测两平行线之间的垂直距离(图3a、3b)。

1.2.4基底部左右径：选取经过椎弓根上缘的扫描层面，横断面上沿侧隐窝内、外侧顶点画两条与矢状位平行的线段，测两平行线之间的距离(图4a、4b)。

以上所有测量数据均有两位高年资医师测量，且每组数据均测量三次，取其平均值作为最终测量数值。

测量示意图

1a、1b上下径；2a、2b前后径；3a、3b左右径；4a、4b基底部的左右径

1.3统计方法

采用SPSS21软件对测量数据进行处理，结果用均数±标准差(X±S)表示（见下表），对A、B两组所得数据进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

A组腰5上关节突各项指标在不同性别之间进行比较、差异无统计学意义，见表1。B组腰5上关节突各项指标在不同性别之间进行比较、差异无统计学意义，见表2。A、B两组各项指标进行比较，腰5上关节突基底部左右径的差异具有统计学意义（P＜0.05），其余指标之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1A组男、女关节突测量数据平均数±标准差(X±S,mm)

注:＊与A组比较P＜0.05,差异有统计学意义。

3讨论

腰椎管狭窄是老年患者常见的腰椎退行性疾病，常见于腰45节段，临床表现为一侧或双侧下肢的疼痛麻木、间歇性跛行，伴或不伴有明显的腰痛。椎管狭窄解剖学分型包括中央管狭窄、神经根管狭窄及侧隐窝狭窄。随着脊柱内镜技术的发展，可以采用椎间孔镜技术有选择性的治疗部分腰椎管狭窄症患者[6]。

椎间孔镜治疗腰45椎管狭窄，从解除神经根压迫的角度来说，需要去除背侧肥厚的黄韧带，侧隐窝处增生的关节突以及腹侧突出的椎间盘。因此需要磨除腰5椎体上关节腹侧部分骨质以扩大侧隐窝，同时利于镜下清理附着于关节突的黄韧带。从安全放置工作通道的角度来说，为了避免工作通道置入过程对狭窄椎管中神经根及硬膜囊造成新的压迫，必须行关节突成形后开放黄韧带背侧的空间，才能将工作通道置入椎管背侧以避免对腹侧硬膜囊及神经根的压迫。

关节突成形是椎间孔镜治疗腰椎管狭窄的关键技术之一[7]。偏心环锯技术是一种效率高、对磨除骨量和磨除位置较为精准的关节突成形方法：在透视引导下将直径2mm一级导杆放置于关节突腹侧，环锯依托导杆往背侧偏移并环形锯掉关节突腹侧骨质并完整取出(见图5)。环形锯掉的骨质为圆柱样，直径=环锯内径－2mm，因此可以通过选择不同内径的环锯来调整磨除骨质的大小。另外，可以通过调整导杆放置在关节突腹侧的位置决定磨除骨质的部位。

图5偏心环锯取出的骨质

上关节突根部增生是造成侧隐窝狭窄的重要原因，本次测量表明正常腰5上关节突根部左右径在8.6mm左右，而腰椎管狭窄患者在11.0mm左右，增生明显。因此术中通常将导杆首先放置在关节突根部腹侧，采用内径6.5mm的Ⅲ级环锯偏心磨除关节突根部腹侧骨质，一次可以磨除直径4.5mm的圆柱样骨质。对于椎管狭窄患者来说，除了椎间隙水平外，还需要将减压范围延伸到神经根及硬膜囊的头侧和尾侧，基于测量结果腰5上关节突的上下径在11.5mm左右，在磨除上关节突根部腹侧基础上，可以将导杆放置到根部磨除后遗留的骨缺损处并偏头侧放置，用内径6.5mm环锯往头侧及背侧偏移再次磨除关节突腹侧骨质，两次偏心环锯成形后可以磨掉关节突腹侧4.5mm（前后径）×9mm（上下径）左右的骨质，成形范围从关节突根部往头侧接近关节突尖部。两次成形的优势在于扩大了侧隐窝，同时也扩大了工作通道在椎管内头侧和尾侧的探查范围，有利于清理背侧增生的黄韧带。李振宙[8]等采用内径8mm环锯在关节突根部腹侧一次成形治疗侧隐窝狭窄患者，与我们采用的方法相比，头尾侧成形范围相当，而关节突腹侧前后径磨除的范围更大。

偏心环锯技术具有高效、精准的特点，但有两点值得重视。一是要避免环锯磨除后骨块残留在椎管内，即环锯磨除关节突腹侧要磨透，可以根据环锯前进中的“落空感”结合正位影像上环锯越过椎弓根内缘来判断是否磨透关节突腹侧。二是要避免环锯损伤神经根和硬膜囊，即环锯在磨透关节突的同时，又要避免环锯过度深入椎管。在局麻操作过程中可以和患者交流，根据患者对下肢感觉运动的反馈来判断神经功能。另外，将环锯偏向椎管背侧进入黄韧带背侧也是避免损伤神经根和硬膜囊的方法。

局部麻醉下偏心环锯技术是高效、精准、安全的关节突成形方法，通过腰5上关节突的测量，我们推荐采用2mm导杆外套内径6.5mm环锯行上关节突两次成形，以利于椎间孔镜下腰椎管彻底减压。

参考文献

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[4]FujiwaraA,TamaiK,AnHS,etal.Orientationandosteoarthritisofthelumbarfacetjoint.ClinOrthopRelatRes,2001,385(4):88-94.

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[8]LiZ,HouS,ShangW,etal.Newinstrumentforpercutaneousposterolaterallumbarforaminoplasty:caseseriesof134withinstrumentdesign,surgicaltechniqueandoutcomes.IntJClinExpMed,2015,8(9):14672-14679.