血液透析患者动静脉内瘘的护理

血液透析患者动静脉内瘘的护理

董晓珍

董晓珍（兰溪市人民医院肾内科浙江兰溪321100）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）7-0307-02

【关键词】血液透析静脉内瘘护理

血液透析是一种血液净化疗法，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，是抢救急慢性肾功能衰竭最有效的措施之一。自体动静脉内瘘是终末期肾病患者接受血液透析而建立的永久性血管通路，由于畅通率高，并发症少，使用方便，感染率低，对心功能影响小而被视为目前血液透析最安全的血管通路，被视为目前血液透析患者的“生命线”，现将我院近三年来30例血液透析病人动静脉内瘘的护理进行分析：

1临床资料

本组30例，其中男19例，女11例。年龄23-69岁，其中糖尿病肾病13例，高血压肾病9例，多囊肾3例，慢性肾小球肾炎5例，内瘘使用时间3年以上13例,1-3年例，1年以下5例，每周行血液透析2-3次，透析时间4-5小时。

2观察与护理

2.1术前护理

(1）术前向患者及家属说明建立内瘘的必要性，解除患者焦虑及紧张恐惧心理，医护人员应以热情、关怀的态度与患者沟通取得信任，以积极的心态配合治疗。

(2）纠正贫血及营养不良状况。

(3）做好局部准备。

(4）内瘘血管尽量选择桡动脉、头静脉充盈正常的部位，按压桡动脉末梢循环良好，无缺血改变，尽量选在远心端避免选择已经反复穿刺的血管。

2.2术后护理

(1)术后早期抬高肢体，注意保暖，避免局部敷料包扎过紧，袖口要宽松，减轻肢体肿胀。

(2)严禁在内瘘侧肢体测血压、输液及采血等，不要向着内瘘侧睡觉，尤其是不能枕着内瘘侧肢体睡觉。

(3)内瘘术后使用抗凝剂3-5天，如潘生丁、阿司匹林，同时应用抗生素1周至拆线。

(4)术后3天可进行局部锻炼，促进内瘘成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10-15分钟。

(5)术后应保持术侧肢体清洁，防止伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应及时与医生联系及时处理。

(6)指导患者或家属每日检查内瘘是否畅通，是否能听到杂音，触及震颤，若发现异常，及时报告，处理。

(7)如有动脉瘤者，劝其不要到拥挤的地方，以防动脉瘤破裂，动脉瘤较小，可用弹力绷带保护，大于3cm应手术处理。

2.3使用期间护理

(1)动静脉内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用，最短徐3-4周，如合并糖尿病，则需延迟使用6-8周，穿刺前评估血管充盈度、弹性、深度及走向，选用钮扣或阶梯式两种穿刺方法交替进行，争取一次穿刺成功，反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维化，局部纤维化使内瘘血管出现狭窄，均易导致内瘘闭塞。

(2)早起内瘘应由熟练穿刺技术的护士穿刺，因穿刺技术和穿刺方法直接影响内瘘的使用寿命，不要在同一部位反复穿刺，而是有序的分散穿刺。

(3)穿刺应严格执行无菌操作，透析前保持手清洁，透析后穿刺部位避免当日接触水，除透析日每天在穿刺处用热毛巾湿敷2-3次，以改善循环，扩张内瘘血管，避免碰撞及剧烈运动，带护腕以防手臂损伤。

(4)适当应用促红细胞生成素补充血容量，纠正贫血、低血压。

(5)透析结束后在拔出穿刺针前，要做好穿刺点皮肤消毒，用无菌纱布压迫止血，拔针后应压迫穿刺点5-10分钟以上，透析后正确的压迫方法是保护内瘘的重要环节，如果力度太小或压迫时间太短，都可能导致局部渗血，造成血管及其周围纤维化，从而影响血流量或导致血栓形成。压迫力度太大或时间太长，则有可能阻断内瘘血流导致内瘘阻塞，同时压迫点应在顺着穿刺针针尖0.5-1.0cm处，此处是血管的穿刺点。

2.4并发症的护理

(1）穿刺点渗血出现渗血应压迫止血，并在24小时内冷敷，24小时后改为热敷。预防：经常更换穿刺位置，有计划使用内瘘，避免定点穿刺，也可用穿刺针头先进入皮下一小段再刺入血管的穿刺方法，此外体外抗凝肝素剂量准确，透析前1小时停用肝素。

(2)术后肢体肿胀术后抬高肢体，促进回流，术后第三天可进行局部锻炼，握压力圈一般5-7天肿胀可消退。

(3)皮下血肿最初几次穿刺时最好由经验丰富的护士操作，并全程护理，尽量避免失误，如发现血肿，立即压迫止血，同时向内瘘血管两侧分散淤血，减轻血肿对内瘘血管的压迫，压迫直至完全止血，内瘘杂音明显，患者才可离开，24小时局部湿热敷，以促进血肿消散，新瘘使用后告知患者不可负重，内瘘开始时要向患者宣教保护方法。

(4）感染血透病人免疫力低下，极易引起局部及全身感染，应严格无菌操作，穿刺点消毒面积上至静脉穿刺点上缘5cm，下至动脉穿刺点下缘5cm。加强患者透析间期的自我保护，保护瘘侧肢体清洁、干燥，且不可淋浴，穿刺前观察瘘管有无红肿，硬结，禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺，不宜在皮肤破损或厚血痂处穿刺，一旦发生感染及时使用抗生素。

(5）血栓形成是内瘘最严重的并发症，内瘘反复穿刺易致血管壁增生及纤维化而导致管腔狭窄，另外脱水过多，低血压，高凝状态，包扎过紧，压迫时间过长，也可导致血栓形成。预防措施：采用钮扣或绳梯式穿刺，使整条内瘘血管受用均匀扩张，避免定点穿刺，嘱病人严格控制水分，低盐饮食，透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免透析中超滤过多，有效血容量不足致低血压，一旦透析过程中发生低血压低血糖及时纠正，同时监护内瘘功能。容量依赖性高血压患者透析前不服降压药，高凝病人遵医嘱给予抗凝药物，预防血栓形成。患者自我监护：一旦发现内瘘血管杂音消失或减弱，局部感觉异常如疼痛等立即通知医生。本组1例患者由于夜间在家发生严重低血糖，大汗淋漓，血压下降致内瘘阻塞。1例患者由于透析后骑车回家发现内瘘阻塞，后分析由于室外气温过低，患者袖口过松，内瘘暴露于寒冷环境中收缩痉挛致阻塞。1例选择原内瘘血管吻合口上移重塑，现功能良好。1例改为颈静脉长期插管。

3结果

30例患者中7例由不同原因发生内瘘闭塞，2例行内瘘重建术，5例行颈静脉长期插管，其中2例系自身血管条件差，血流量不佳，最后致闭塞。2例系患者在家体液丢失过多，诱发血容量不足致内瘘闭塞。1例系寒冷环境刺激致静脉痉挛收缩闭塞。2例与长时间压迫止血有关。

4讨论

随着血液净化技术的快速发展，人们生活水平的提高，患者治疗疾病的依从性增高，维持性血液透析的预期生命也将愈来愈长，因此，加强动静脉内瘘的保护和护理尤为重要，影响内瘘使用寿命的因素很多，其中包括许多护理干预因素，责任护士把握好内瘘的使用时机，熟练掌握穿刺技术透析过程中密切观察病情，透析结束后正确的按压方法，同时因为维持性血液透析患者多为门诊病人，透析间期在家度过，因此要充分调动患者的主观能动性，保证透析间期自我管理措施的落实，对维护血液透析患者的内瘘又极其重要的意义。

参考文献

[1]钱文艳,郑微.老年血液透析患者动静脉内瘘的保护性护理[J].护士进修杂志,2008,23（24）:2267-2268.

[2]王爱芳,张林珍.糖尿病血液透析患者自体动静脉内瘘的护理体会[J].心脑血管防治,2010,10(3):250-251.