1例车祸伤后脊髓损伤病人的康复护理

1例车祸伤后脊髓损伤病人的康复护理

向萍

向萍（四川省八一康复中心·四川省康复医院四川成都611130）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）35-0226-02

脊髓损伤（sprinal.cordinjury,SCI）是指有损伤或疾病等因素引起的骨髓结构，功能的损害，导致损伤平面以下运动，感觉，自主神经功能的障碍。脊髓损伤所致的瘫痪是一种严重的残疾，伴随其终生。近年来，车祸伤所致的脊髓损伤比例更是大大提高，为使这些脊髓损伤患者在今后的生活中提高生活质量，康复护理不仅要介入急性期处理，更是恢复期的主要护理手段。2011年3月27日我院收治1例车祸伤致脊髓损伤恢复期患者，康复效果明显，现报道如下。

病例介绍

患者，女性，42岁。于2011年2月10日因车祸伤致颈部受伤，当即昏迷，送当地医院经局部清创及颈部牵引治疗后清醒，醒后感四肢活动不能，大小便潴留，遂转至四川大学华西医院，诊断为“颈5.6椎骨骨折后脱位伴四肢瘫”，急性期住ICU对症治疗后1+月病情稳定，于2011年3月21日转入我院行康复治疗，患者入院时病情稳定，精神饮食差，颈部骨折未痊愈，佩戴颈托，气管切开未赌管，生活完全依赖，大小便无法自理，入院查体：T:36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：88/51mmhg,入院诊断：1.脊髓损伤2.颈5.6椎骨骨折后脱位伴四肢瘫3.神经源性膀胱4.神经源性直肠5.左腕第3，4掌故陈旧性骨折，经过我科全体医护人员5个多月来的康复治疗和康复护理，以及患者的积极配合，现恢复效果明显，可借助一些辅具达到生活部分自理。遂转往社区医院继续康复治疗。

康复护理干预

我们对患者进行康复评定，提出康复护理短期目标和长期目标，并与患者及家属共同协商制定康复护理计划，鼓励和督促患者积极进行康复锻炼。

患者排痰训练，呼吸训练，(5)改善膀胱功能和缩短排便时间；(6)进行关节被动和主动训练，提高残近期目标：（1）改善全身营养状况，(2)控制尿路感染，(3)学会翻身，改善体位性低血压，(4)教会存肌肉的能力。

中期目标：提高坐位平衡能力。

远期目标：(1)提高患者ADL能力，(2)实现床椅转移，独立操作电动轮椅，（3）回归家庭。

一、基础护理

1.呼吸功能训练。患者入院时气管切开未赌管，我们坚持每日行气管切开护理，必要时给予辅助吸痰，指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，通过吹气球来增大肺活量，鼓励患者自行咳嗽咳痰，教会家属震动排痰法和手法排痰法，在呼吸功能训练同时，为患者试行堵管，逐渐延长赌管时间，1个多月后可完全封管，呼吸情况好，无肺部感染。

2.皮肤护理。由于患者颈部骨折未完全愈合，翻身时采用三人轴线翻身，2H/次，保持皮肤清洁干燥，行温水擦浴，卧气垫床休息，按摩受压部位，避免长期受压及皮肤拉伤烫伤，帮助床椅转移时注意保护皮肤避免受损。

3.疼痛的护理。主要是颈部骨折处于双肩关节被动活动时的疼痛，颈部仍予颈托固定，翻身时注意保护颈部骨折处，疼痛时给予热疗或分散注意力缓解疼痛。卧床时给予良肢位摆放，每日坚持关节被动活动，放置关节挛缩畸形。

4.饮食护理。注意饮食调节，根据情况制定合理的膳食计划，给予高营养，高蛋白，纤维素丰富，含钙量高的各种营养食物，满足机体的营养需求，增强免疫力。

二、专科护理

1.心理危机干预患者刚入院时SAS评分55分，SDS评分73分，有悲观，焦虑，抑郁，甚至绝望情绪，想要放弃治疗。抑郁焦虑情绪的预后与家庭支持系统关系密切，家庭环境对抑郁病人的康复非常重要[1]康复护士充分了解患者的具体情况后，积极与其沟通，耐心讲解疾病相关知识，鼓励其正视疾病和残疾，列举类似病例恢复成功事例并让科内恢复较好的颈髓损伤患者开导她，告知康复训练的重要性，帮助树立生活的勇气和信心，同时我们鼓励患者家属和亲朋好友多关心支持她，使其处于良好的身心状态，积极的配合康复治疗和护理。

2.大小便的护理制定饮水计划，每日1500-2000ML，于06：00-20：00平均分配饮水量，每次不超过400ML，入睡前3小时尽量避免饮水，指导患者家属清洁导尿，记录排尿日记，尿道口护理每日两次，需要时遵医嘱膀胱冲洗，定期监测尿常规，预防尿路感染，多食粗纤维食物及水果，保证2-3天排便一次，如大便干燥，遵医嘱使用换泻剂或灌肠，预防便秘发生，指导患者进行膀胱功能和盆底肌功能训练，增强控尿能力，教会患者和家属二便管理方法，正确处理二便。

3.预防并发症护理协助患者改变体位时避免动作过快，过猛，有效预防体位性低血压，双下肢空气压力波训练及对下肢被动运动，穿弹力袜预防下肢深静脉血栓，平时督促多饮水预防肺部感染和尿路感染。

4.健康教育健康教育是一种新的护理模式，贯穿于现代护理程序的整个过程，体现了以人为本、人文关怀的健康理念，开展形式多样的健康教育，可促使病人自觉建立健康行为模式，达到事半功倍的效果[2]。对于神经源性膀胱的健康教育包括以下内容：（1）神经源性膀胱疾病知识。（2）介绍膀胱训练的方法、残余尿的测定方法及间歇性导尿的相关知识。（3）指导患者自我管理膀胱的方法。（4）教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。（5）并发症的观察等，采用随机教育、示范性教育，让病人更多地了解疾病的知识，为重返社会打下基础[3]。

三、康复护理干预

1.康复训练护士配合PT师，OT师，医生共同制定康复训练计划，（1）增强肌力促进运动功能恢复：在卧床或坐位时协助进行肩带肌的训练，上肢支撑力及握力训练，（2）坐位训练：分为长坐位和端坐位训练，可在床上进行，在康复医生指导下协助完成，包括坐位静态平衡，躯干向前，后，左，右及旋转活动时的动态平衡训练，在训练过程中，逐步完成从睁眼到闭眼状态下的平衡训练；(3）转移训练：是脊髓损伤患者必须掌握的技能，包括帮助转移和独立转移训练，方法由康复护士先讲解，演示后再协助患者完成；(4）站立训练：经过早期坐位训练后，无直立性低血压等不良反应前提下可进行站立训练，训练时注意保持脊柱稳定性，配带腰围站起立床，从倾斜20度开始，逐渐逐渐约8周后达90度；(5）日常生活能力训练：指导和协助患者床上活动，更衣排便，使用家庭用具，指导患者佩戴橡皮食具持物器协助进食，借助环套刷牙梳头等。

2.指导清洁导尿测得患者残余尿量100ML，膀胱充盈无涨感，不能自行排尿，遵照饮水计划，行清洁导尿4-5次/天，间隔4-6H,定时规律排空膀胱，减少泌尿系和生殖系感染，是膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。清洁导尿流程：（1）准备清洁或无菌尿管,带刻度的尿壶，（2）清水清洗会阴部，并用清洁干毛巾擦干，（3）石蜡油润滑导尿管前端后插入尿道口排出尿液，（4）拔出尿管，撤除用物，测量尿量，登记在排尿日记上。

3.盆底肌的训练指导患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道，膀胱，子宫和职场的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。方法：（1）在不收缩下肢，腹部，及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉，每次收缩维持5-10s，重复10-20次/组，每日3组。（2）在指导患者呼吸训练时，嘱吸气时收缩肛门周围肌肉5-10s，呼气时放松。（3）患者可在桥式运动下作收缩肛门动作，这是可用引导式话语帮助患者维持收缩肛门动作约5-10s。（4）患者坐在椅子上，有后向前缓慢地把肛门，阴道，尿道周围的盆底肌收缩上提，感觉像阻止肛门排气，从1数到10后缓慢放松。（5）患者也可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复多次排尿，止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。

4.肛门牵张训练肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式，方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。

5.反射性排尿训练在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛，挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱放射性收缩，产生排尿。

小结

脊髓损伤可为患者造成终生的残疾，对病人的身心都会造成极大的伤害，因此对这类患者的康复教育，康复治疗和康复护理都极为重要，我们的目的就是要帮助患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡，学会自我管理，培养良好的心理素质，正确对待自身疾病，相信通过系统的康复治疗和护理后，充分利用残存功能，可以最大限度的提高生活质量，进而回归家庭回归社会，成为一个身残志不残，对社会有用的人。

参考文献

[1]薛兴帮.社区老年人幸福及其相关因素的分析[J].中国心理卫生杂志，1998，12（1）：34.

[2]孙秋英，张廷香，等.脑卒中后抑郁病人的康复护理进展[J].护理研究，2005，19（7B）：1230-1232.

[3]中国康复医学会康复护理专委会.神经源性膀胱护理指南.中华护理杂志,2011,2(2):210-215.