肝细胞癌的超声诊断

肝细胞癌的超声诊断

郭朝霞

郭朝霞(黑龙江中医药大学附属第二医院150001)

【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0151-02

【关键词】肝细胞癌超声诊断

【超声表现】

1.二维超声

(1)直接征象：直接征象是HCC肿块本身所表现出的声像。HCC声像图表现多种多样，主要与肿块大小，内部组织变性、坏死、出血等病理改变有关。

①小肝癌：直径<3CM，呈圆形或类圆形，边界较清晰，周边可见低回声环(声晕，Halo)，内部多表现为低回声，有时也可见高回声，与肿瘤细胞脂肪变性有关。如病灶位置近膈顶部.或左肝外叶外侧缘，易受肺气或胃肠气体遮挡，三示不清，超声扫查时容易嘱诊。

②结节型HCC：直径一般<5CM，可为单发或多发。肿瘤呈圆形或类圆形，周边常见薄声晕包绕，与正常肝组织境界清楚，有时可有侧方声影。肿块内部可呈低回声、高回声或等回声，以高回声最常见，占35％～50％，提示癌细胞有脂：变性、坏死；低回声常见于较小的HCC，占15％～35％；等回声则少见，约占3％，此类结节如不伴声晕，则极容易漏诊；较大的肿瘤内部回声多高低不均。

③块状型HCC：体积较大，形态欠规一.边缘不整齐，与周围正常组织分界欠清，常无声晕；内部呈高低不等的混合回声，可见“结中结征”或“瘤中瘤征”，还可出现液化坏死。当肿块占据整个肝段或肝叶、甚至半肝，超声探查时难以显示肿块边界，若其内部回声与周围肝硬化组织的回声类似时，极易漏诊，此时除需注意仔细寻找残留相对正常肝脏的边界外，应重点注意观察其附近肝门静脉分支内有无栓子，如发现肝门静脉癌栓，则对明确诊断帮助较大。

④弥漫型HCC：肿块弥漫分布于肝内，大小不一，无明显边界，内部回声强弱不均，与肝硬化结节难以鉴别，容易漏诊。但弥漫型HCC易侵犯肝门静脉系统形成癌栓，可作为其重要诊断特征。检查时注意探查肝门静脉有无癌栓，则可减少漏诊。

(2)间接征象：肿瘤位于肝包膜下可向外突出，形成“驼峰征”。肿瘤较大时，可压迫肝f7静脉、肝静脉、下腔静脉或胆管，使其移位、变细，甚至中断，并可继发肝内胆管扩张；还可对肝外的脏器和结构，如右肾、胆囊、膈肌、胃等产生压迫和推移。

HCC常在肝硬化或慢性肝炎的基础上发生，故可有肝硬化或慢性肝炎声像表现，如肝脏增大或缩小，形态失常，肝缘变钝，肝表面凹凸不平，肝脏实质回声增粗、增强，分布不均，肝内可见短线状甚至结节状回声，直径>1.5CM的硬化结节不易与小肝癌鉴别，需借助超声造影(见后述)或增强CT/MR。

(3)肝内转移：肝门静脉癌栓是HCC常见的肝内转移征象。40％～70％HCC累及肝门静脉形成癌栓，表现为肿瘤附近的肝门静脉内径增宽，管腔内见实性回声，与管壁分界欠清。如肝门静脉主干或右支被癌栓完全填充，则肝门周围可见侧支形成，即肝门静脉海绵样变。肝静脉和下腔静脉癌栓较少见，表现为管腔内实性回声充填。少数病人因肿瘤侵犯胆管，或形成胆管癌栓，导致肝内胆管扩张。

HCC肝内转移还可形成肝内子灶。子灶多位于主瘤旁，也可在远处的肝组织。

(4)肝外转移：晚期HCC可向肝外转移。

除肝门部及腹膜后淋巴结转移外，还可发生远处脏器如肺、骨等转移。

2.彩色多普勒超声CDFI可显示肿瘤周围和内部血流情况，鉴别血管和扩张的胆管；能量多普勒(ODE)较CDFI对血流更为敏感；频谱多普勒可判别肝动脉、肝门静脉及肝静脉血流。上述方法在HCC诊断中均发挥了一定的作用。

CDFI显示多数HCC血流信号较丰富，瘤内血流信号检出率可达95％，表现为点状、线条状、树枝状、网篮状等，瘤周常可见血流环绕。CDE可提高对瘤内血流信号的检出率。频谱多普勒分析显示，在瘤内可探及动、静脉血流频谱，可检出高速高阻动脉血流，RI>0.7，甚至可探及动静脉瘘血流。

肝门静脉癌栓时CDFI显示肝门静脉血流部分或完全充盈缺损，有时可探及动脉血流或动静脉瘘血流。如栓子内引出动脉血流，是诊断癌栓的可靠依据，借此可与肝门静脉血栓鉴别。肝静脉和下腔静脉癌栓主要表现为血流充盈缺损。CDFI有助于明确静脉癌栓范围及有无完全堵塞管腔。

肝内的肝门静脉和肝静脉走行异常，被肿瘤推压移位、绕行，或受肿瘤压迫变细狭窄，甚至闭塞。

3.超声造影95％以上的HCC动脉期呈高增强，少数为等或低增强。小病灶多表现为均匀增强；较大肿瘤则多为不均匀增强，与肿瘤坏死、变性或液化有关。动脉期还可以观察到肿瘤周边与内部纡曲走行的供血动脉，肿瘤假包膜呈细线状增强。HCC门脉期及延迟期多呈低增强，少数仍呈等或稍高增强，多见于分化较好的肿瘤。即典型HCC超声

造影表现为造影剂“快进快出”。

合并肝门静脉或肝静脉、下腔静脉癌栓时可见血管内实性回声在动脉期提早高增强，肝门静脉期及延迟期呈低增强，与肝内病灶的增强变化基本相同。

【诊断与鉴别诊断】

超声对于肝细胞癌的诊断价值已得到公认，特别是超声造影的应用，极大地提高了HCC的诊断准确性。对于有肝硬化或慢性肝炎病史者，超声造影诊断HCC准确率可达到90％以上。但对于声像图表现不典型者，或病史不明确者，仍需注意与下列疾病鉴别。

1.肝血管瘤小的肝血管瘤一般呈高回声，边界清晰，内部回声呈筛网状；而小肝癌多呈低回声，内部回声较均匀，无筛网状回声，周边大多有声晕。大血管瘤可以形态不规则，内部为混合回声，但边界较清晰，且周边部多为高回声，内部以静脉血流为主，无肝内及远处转移；而大的肝癌边界模糊不清，常伴有血管受压移位、肝门静脉癌栓。超声造影可以明确鉴别诊断，肝血管瘤超声造影表现为造影剂“慢进慢出”，而肝癌则表现为“快进快出”，两者明显不同。

2.肝脓肿肝脓肿未液化时表现为实性回声，与HCC较为类似。但动态观察肿块内部逐渐出现液化的无回声暗区，抗感染治疗后肿块可明显缩小。临床表现有发热、右上腹痛、白细胞增高等。超声引导下穿刺活检可明确诊断。

3.转移性肝肿瘤肝转移瘤一般为多发，各病灶形态大小较为一致，边界较清晰，典型者呈“牛眼征”改变，多有原发肿瘤病史。超声造影有助于明确诊断，典型肝转移瘤表现为动脉期病灶周边呈环状高增强，门脉期和延迟期明显消退，消退较肝癌更早，更彻底，甚至消退至无增强，呈“黑洞征”。

4.肝硬化弥漫型肝癌与肝硬化结节声像图均表现为弥漫分布低回声和(或)高回声结节，较难鉴别，但前者常伴有肝门静脉、肝静脉癌栓，有助于两者鉴别。此外，肝硬化结节与小肝癌普通超声表现类似，亦难鉴别，而超声造影有助于明确诊断，前者超声造影一般表现为各期均呈等增强；而典型小肝癌动脉期呈高增强，肝门静脉期及延迟期呈低增强。

5.肝脏局灶性结节性增生肿块呈中等回声、或稍低或稍高回声，边界欠清。CDFI可见粗大的供血动脉进入肿块中央。超声造影表现为富血供的肿块，与HCC类似，但典型FNH者动脉期可见中央供血动脉由中心向周围呈放射状分支，肝门静脉期及延迟期继续呈高增强或等增强，与HCC不同。

6.非均匀性脂肪肝当非均匀性脂肪肝表现为局限浸润型时，可类似肝脏肿瘤回声，但其多分布在肝边缘或胆囊床周围，形态呈片状，其内血管走行正常，无占位效应。超声造影可明确诊断，表现为增强与周围肝组织完全同步，无异常灌注区。

参考文献

[1]王光霞,徐松,王伟,李佟,罗彦英.超声造影在胃肠肿瘤良恶性鉴别诊断中的初步临床应用[J].中华医学超声杂志(电子版);2007年01期.

[2]杨金燕,林礼务.超声造影诊断肝脏疾病的现状[J].中国医学影像学杂志,2005年05期.