七氟醚对维吾尔族肥胖患者手术麻醉中罗库溴铵肌松效应的影响

七氟醚对维吾尔族肥胖患者手术麻醉中罗库溴铵肌松效应的影响

杨锋

杨锋（新疆昌吉州吉木萨尔县人民医院麻醉科831700）

【摘要】目的探讨七氟醚对肥胖患者麻醉中罗库溴铵肌松效应的影响，为临床个体化应用罗库溴铵提供参考。方法2010年3月至2011年3月间，纳入90例ASAI一Ⅱ择期手术维吾尔族肥胖患者，随机分为3组，每组30例。全凭静脉麻醉组:注射罗库溴铵0.6mg/kg；七氟醚Ⅰ组：吸入1.0MAC七氟醚后静脉注人罗库溴铵0.6mg/kg；七氟醚Ⅱ组：吸入1.3MAC七氟醚后静脉注入罗库溴铵0.6mg/kg。分别记录各组注药后肌松作用的起效时间、作用时间及Tl恢复时间、恢复指数。结果全凭静脉麻醉组、七氟烷Ⅰ组、七氟烷Ⅱ组、罗库溴铵起效时间无统计学差异。3组TOF无反应时间、T2、T3、T4出现时间及TOF比值恢复到25%、50%和75%的时间，七氟烷Ⅰ组、七氟烷Ⅱ组较全凭静脉麻醉组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。七氟烷Ⅰ、Ⅱ组间比较，七氟烷Ⅱ组TOF比值恢复到25%、50%和75%的时间明显延长（P<0.05）。结论对于维吾尔族肥胖患者吸人七氟醚能明显缩短罗库溴铵起效时间，延长罗库溴铵作用时间，对于肥胖患者临床合并使用时应注意减少用量。

【关键词】七氟醚肥胖患者罗库溴铵

资料与方法

一、病例选择

病例纳入标准：（1）年龄18-65岁维吾尔族患者；（2）全身麻醉下择期行腹腔镜胆囊切除术；（3）符合WHO肥胖的诊断标准；（4）术中出血量小于600ml；（5）签署知情同意书，并且能配合试验全过程。

病例排除标准：（1）ASA分级在Ⅴ级及以上、心功能Ⅲ级及以上；（2）患有心、脑、肝、肾、神经肌肉疾病的患者；（3）术前1月内服用干扰神经肌肉功能的药物；（4）术前长期服用各种血管活性药物；（5）术前存在酸碱平衡及电解质紊乱；（6）因精神异常、意识障碍、智力障碍等原因无法配合研究者；（7）患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血液传播传染病患者；8）入院后行二次手术者。

二、研究设计与分组

按上述纳入和排除标准，2010年3月至2011年3月间新疆？医院收治并实施腹部手术的90例肥胖患者为纳入患者。本研究采用单中心、随机对照的临床试验。每名纳入研究的受试对象，均由统计软件产生1个随机号码，此号码存放在不透明的信封中，麻醉诱导前，由负责临床研究的麻醉医生打开，若被3整除进入全凭静脉麻醉组（30例）、除3若余1则进入七氟醚1组（30例），除3若余2则进入七氟醚2组（30例）。仅参与试验处理的麻醉医生知道分组情况，手术者、数据记录及术后随访人员以及患者本身不知道分组情况。两组一般资料及手术情况的差异均无统计学意义；见表1。

三、麻醉方法

全凭静脉麻醉组：采用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、丙泊酚1mg/kg,待患者入睡后辅助通气，用肌松监测仪监测神经肌肉传导功能。给予四个成串刺激(TOF:频率2Hz,波宽200s,电流强度50mA,间隔15s)形式,将TOF刺激下T1的高度定标于100%作为对照(Tc)。稳定2min后静脉快速(5秒)内注入罗库溴铵(0.6mg/kg),以T1抑制达95%为肌松完全起效,行气管插管,接麻醉机,调节各参数,潮气量(8ml/kg),呼吸频率12次/min，吸呼比（I:E）=1:2，维持PaCO235-45mmHg。丙泊酚输注6mg/kg/h，瑞芬太尼0.15-0.25ug/kg/min作麻醉维持。七氟烷Ⅰ组：咪达唑仑、芬太尼、七氟烷麻醉诱导，呼气终末七氟烷稳定浓度为1.0MAC，在TOF比值稳定于100%,5分钟后，静注罗库溴铵0.6mg/kg，在术中给予呼吸末浓度1.0MAC的七氟烷，瑞芬太尼0.15-0.25ug/kgmin麻醉维持。七氟烷Ⅱ组：咪达唑仑、芬太尼、七氟烷诱导麻醉，呼气终末七氟烷稳定浓度于1.3MAC，在TOF比值稳定于100%5min时，静注罗库溴铵0.6mg/kg，在术中给予呼吸末浓度1.3MAC七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.25ug/kg/min麻醉维持。

四、监测指标

患者进入手术后常规吸氧，连续监测心电图、血压、心率以及脉搏血氧饱和度，上肢建立静脉通路。监测七氟烷的吸入、呼出浓度及MAC值;肌松监测采用TOF-Watch(r)SX加速仪监测神经肌肉功能,表面电极置于患者左侧前臂尺侧近腕处,换能器探头固定在拇指指腹,采用单刺激进行定标,定标时间大于5min。选择自动调节方式,将单次肌颤搐高度调整至100%作为对照值,然后以4个成串刺激(TOF)进行监测,频率2Hz,波宽0.12ms,间隔15s,刺激前臂尺神经。记录各组注药后罗库溴铵的起效时间(注药结束到TOF=0)、TOF无反应时间(T1=0),维持时间(注药结束到T1恢复到对照25%的时间)、T150%恢复时间(注药结束到T1恢复到对照50%的时间)、T175%恢复时间以及恢复指数(T1恢复25%-75%时间)。

五、统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据进行。组间比较先予方差齐性检验，正态分布参数的比较采用单因素方差分析，非正态分布参数的比较采用秩和检验。不同时间点各指标的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

六、结果

一、两组患者年龄、性别、身高、手术种类等一般资料均无统计学差异（P<0.05）见表1。

二、肌松监测指标：全凭静脉麻醉组、七氟烷Ⅰ组、七氟烷Ⅱ组、罗库溴铵起效时间分别是(61±11)s,(62±14)s,(58±12)s,全凭静脉麻醉组、七氟烷Ⅰ、Ⅱ组组间比较差异无统计学意义。3组TOF无反应时间、T2、T3、T4出现时间及TOF比值恢复到25%、50%和75%的时间，七氟烷Ⅰ、Ⅱ组较全凭静脉麻醉组明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。七氟烷Ⅰ、Ⅱ组间比较，七氟烷Ⅱ组TOF比值恢复到25%、50%和75%的时间明显缩短（P<0.05）。见表2。

表1两组患者一般资料及手术情况的比较()

注：ASA分级，两组患者年龄、性别比、体重和身高均无统计学差异，术类型构成及手术时间无统计学差异（P>0.05）。

表23组患者肌松监测结果()

*表示：与全凭静脉麻醉组比较（P<0.05）#表示：与七氟烷Ⅰ组比较（P<0.05）。

七、讨论

七氟醚是临床上最为常用的吸入麻醉剂，具有使用安全、诱导和苏醒迅速、理化及生物性质稳定、对心血管系统和呼吸系统影响较小等诸多优点。全身麻醉中罗库溴铵是一种新型的非去极化肌松药，在非去极化肌松药中起效最快，接近琥珀胆碱，恢复也较为迅速、无蓄积作用、无组胺释放等优势，特别适合快速气管插管的患者[3]。新疆维吾尔族是一个肥胖高发的民族，对于临床麻醉工作中面对肥胖患者,手术结束后是否能够按照预计时间恢复肌力对患者术后安全尤为重要。然而目前研究表明：对于肥胖患者由于脂肪蓄积作用，若按照实际体重给药则会延长肌松作用[4]。除此之外，有研究表明吸入麻醉药包括氟醚、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚均能增强罗库溴铵的肌松效应,延长罗库溴铵的作用时间[5]。这就给麻醉医生判断罗库溴铵作用时长带来诸多麻烦，因此本研究采用随机对照试验，试图探讨七氟醚对肥胖患者麻醉中罗库溴铵肌松效应的影响，为临床中个体化使用罗库溴铵提供参考。

罗库溴铵ED95为0.3mg/kg。当其剂量在0.12-0.24mg/kg范围时，平均起效时间为4.6分钟。大于1倍ED95后，罗库溴铵的起效时间会大幅缩短，插管条件也会发生很大改善[6]。目前临床方面推荐使用2倍ED95的剂量（0.6mg/kg）用于麻醉插管，起效时间约为90秒左右。T125%恢复时间为（31±8）分钟。本研使用罗库溴铵一次静脉注射剂量0.6mg/kg,少于预期时间，恢复时间大于预期时间,与Leykin研究结果相近[4]。这是因为本研究纳入了肥胖患者，由于肥胖患者体脂含量大于正常体重患者,非去极化肌松剂高度溶于水,不易溶于脂肪,若按实际体重给予罗库溴铵时，则给药量偏大，从而导致了药物浓度偏高,肌松作用加强。

目前有报道表明七氟醚能产生一定的肌松作用,可以加强非去极化肌松剂的神经肌肉阻滞效应,延长其作用时间[7]。本研究结果显示全凭静脉麻醉组和1.0MAC值七氟烷组和1.3MAC七氟醚组相比在起效时间方面无统计学差异。这可能与七氟烷吸入时间不够，七氟烷在机体组织分布尚未得到完全平衡有关。本研究结果显示：与全凭静脉麻醉组相比，七氟醚Ⅰ和Ⅱ组均能显著延长罗库溴铵作用时间，但七氟醚Ⅰ和Ⅱ两组之间不能改变罗库溴铵作用时间，说明随着吸入七氟醚浓度及吸入时间的提高,对罗库溴铵的增效作用就更为明显。

本研究严格按照纳入标准纳入研究对象并采用了随机对照试验，排除对罗库溴铵代谢产生影响的情况。试验中由同一操作者采用同一台仪器实施监测，避免了不同设备间的误差以及不同操作熟练程度对试验结果的影响。尽管如此，本研究任然存在一定的局限性：一、本研究是单中心的小样本量的临床研究，因此会存在一定的地区性偏倚。二、本研究纳入的患者手术类型各有差异会对结果有所影响。

综上所述，对于维吾尔族肥胖患者吸入七氟醚能够缩短增强罗库溴铵的起效时间，延长肌松效应。因此，建议临床上所使用的七氟醚与罗库溴铵联合用时应减少罗库溴铵的使用量。

参考文献

[1]CheymolG.Effectsofobesityonpharmacokineticsimplicationsfordrugtherapy[J]ClinPharmacokinet,2000,39(3):215-231.

[2]LeykinY,PellisT,LuccaM,etal.Thepharmacodynamiceffectsofrocuroniumwhendosedaccordingtorealbodyweightoridealbodyweightinmorbidlyobesepatients[J].AnesthAnalg,2004,99(4):1086-1089.

[3]MaddinVR,McCoyEP,MirakurRK1OnsetanddurationofactionandhemodynamiceffectsofrocuroniumbromideunderbalancedandvolatileanesthesiaAnaesthesiogelg,1994;45(2):41-71.

[4]LeykinY,PellisT,LuccaM,etal.Thepharmacodynamiceffectsofrocuroniumwhendosedaccordingtorealbodyweightoridealbodyweightinmorbidlyobesepatients[J].AnesthAnalg,2004,99（4）1086－1089．

[5]XueFS,LiaoX,TongSY,etal.Dose-responseandtimecourseoftheeffectofrocuroniumbromideduringsevofluraneanaesthesia[J]Anaesthesia,1998;53(1)25-301

[6]CorderoEscobar.Rocuroniumvsvecuroniumforneuromuscularblockduringtranssternalthymectomyinthepatientwithmyastheniagravis.RevEspAnestesiolReanim.2011;58(10):578-82

[7]徐光红，张健.吸入不同浓度的七氟烷对罗库溴铵肌松效应的影响[J].安徽医科大学学报,2007，42(1):104-105.