急性再生障碍性贫血的护理

急性再生障碍性贫血的护理

白玉静

白玉静（大兴安岭新林区翠岗卫生院165026）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）35-0276-03

【关键词】急性再生障碍性贫血护理

急性再生障碍性贫血。临床上以进行性贫血、出血、感染和全血细胞减少为主要表现。发病以青壮年居多，男性多于女性。

一、病因与发病机制

(一)病因

1.药物因素常见引发此病的药物有氯霉素，合霉素，解热镇痛药及含此类药物的制剂，磺胺类，四环素，抗癌药，保泰松，异烟肼，驱虫药，杀虫药，农药，无机砷等。

2.化学毒物苯及其衍生物和再障的关系已被许多实验研究所肯定，苯中毒引发的再障可呈慢性型，也可呈严重型，以后者居多。

3.电离辐射如各种射线，均能影响更新的细胞组织，直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超剂量放射线照射可致再障。

4.生物因素患病毒性肝炎后继发再障，多在肝炎后2个月内发病，病情严重，病死率高。

5.其他妊娠可并发再障，机制不详；体质因素，如范科尼贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，约25%的PNH患者在病情的某一阶段发生再障。

(二)发病机制

尚不完全明了，根据近年来的研究，再障的发生主要是骨髓造血微环境的改变和干细胞受损。血细胞的生成，需要细胞周围供应造血原料，红髓中毛细血管床呈现许多扩张段，称为窦状隙，它是毛细血管床的功能单位。近年有试验证明正常的多能干细胞可在再障患者的骨髓中繁殖，说明再障的原因并非单独由于骨髓微环境损害所致，可能与宿主干细胞的受损也有关系。总之，再障的发病机制尚未十分明了，已知因素是骨髓多能干细胞及微环境受损而产生一系列功能与形态变化，进一步导致全血细胞减少。最近发现再障患者可有淋巴细胞总数下降，E-玫瑰花结绝对值、皮肤超敏反应和巨噬细胞功能不同程度降低。急性型尚有裂解素和γ球蛋白减低，故产生再障的原因尚有免疫因素。

二、临床表现与诊断

(一)临床表现

1.贫血发病急，病情重，进展迅速。多呈进行性加重，苍白、乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。

2.感染多数患者有发热，体温在38℃以上，个别患者自发病到死亡，均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最为常见，其他有消化道、泌尿、生殖系统及皮肤感染等。感染的菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。

3.出血所有脏器都可有出血。皮肤出血表现为出血点或大片的瘀斑，口腔黏膜有小血疱；可有鼻出血、牙龈出血、眼结合膜出血等。临床上可见呕血、便血、尿血，女性有阴道出血，其次为眼底出血和颅内出血，后者常危及生命。若出血部位由少增多，由浅表转为内脏，常预兆会有更严重的出血发生。

(二)急性再障的分型诊断

1.临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。

2.血象除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项：①网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L；②白细胞明显下降，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

3.骨髓象①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

三、治疗原则

(一)祛除病因

禁止使用影响造血功能的药物；除必须检查外，避免与放射线接触；有病毒性肝炎者，积极治疗肝炎。

(二)支持治疗

严重贫血时应当输血。目前成分输血较普遍，根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况，采用相应的成分输血。

(三)对症处理出血、感染

出血倾向明显，可用酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素K、维生素C等，非胃肠道出血，还可加地塞米松或氢化可的松静脉滴注。感染：中性粒细胞减少<0.5×109/L时感染不可避免，注意皮肤、口腔、肛周卫生及饮食卫生。避免污染各种穿刺和插管。粒细胞缺乏者，可入住无菌层流病房，减少感染机会，并每日注射非格司亭增加白细胞计数。

(四)免疫抑制治疗

1.抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)本品具有针对免疫活性T细胞抑制细胞介导免疫的功能，它们能诱发T细胞增殖，使造血功能恢复。

2.环孢素(CSA)是一种Ts细胞Tc细胞克隆的杀伤剂，纠正再障患者的免疫紊乱，促使重症再障的骨髓造血功能恢复。

(五)骨髓移植

骨髓移植是治疗再障的最佳方法，且能达到根治目的。移植后长期无病存活率可达60%～80%，但移植需尽早进行，防止输血过多导致移植排斥的发生率升高。应选择具有HLA配型相合的同胞供者进行移植。

(六)造血细胞因子和联合治疗

国外采用ALG、CSA、rhG-CSF和甲泼尼龙联合治疗重型再障的有效率已提高到82%。

四、常用护理问题

(一)出血

1.相关因素骨髓增生低下，导致血小板减少；骨髓被某些因子取代。

2.主要表现皮肤可见出血点、瘀斑；鼻出血、牙龈出血；咯血、呕血、便血、血尿；头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血表现。

3.护理措施

(1)监测血小板计数：密切观察有无出血的症状，如皮肤黏膜有无出血点或瘀斑，呕吐物中有无隐血，血尿、血便，呕吐、头痛、视物模糊、意识障碍等，发现上述症状，应立即报告医生。

(2)血小板低于50×109/L时嘱患者注意休息，勿进行剧烈活动；低于20×109/L时，嘱患者绝对卧床休息。

(3)指导患者预防出血，如禁止用手挖鼻孔、牙签剔牙、用力搔抓皮肤、剃须刀片刮胡须等。

(4)为患者进行各项护理操作时，如皮肤护理、口腔护理等，动作应轻柔，以免引起或加重出血。

(5)尽量避免肌内注射、静脉穿刺等侵人性操作，应于注射后延长按压针眼的时间。

(6)避免灌肠、试肛表等操作，以防刺破黏膜而出血。

(7)必要时，遵医嘱输血小板，输入前常规给予抗过敏药，输入后注意观察有无输血反应。

(二)感染

1.相关因素白细胞功能低下，数量降低；骨髓功能低下；在疾病进程中，免疫功能受损。

2.主要表现发热、咽喉疼痛、脉速；咳嗽、咳痰；尿频、尿急、尿痛；腹泻、腹痛、肠鸣音亢进；肛周疼痛、口腔溃疡疼痛等。

3.护理措施

(1)监测白细胞数、粒细胞计数，密切观察有无局部或全身感染的出现，如：发热、寒战、不适、疼痛等。发现异常，立即报告医生。

(2)中性粒细胞低于1×109/L时，应对患者进行保护性隔离。限制探视，禁止与有感染的人接触。

(3)每日开窗通风2次，每次15～30min；每日紫外线照射1次，每次30～60min每月进行1次空气培养，以保证室内空气新鲜，减少细菌数。

(4)给患者进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

(5)告诉患者经常洗手，协助做好各种生活护理，保持皮肤、口腔、鼻腔、眼、肛周、会阴等处的清洁，防止局部感染。

(6)进行无菌操作时，严格执行无菌操作原则。

(7)遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效及副作用。

(三)体温过高

1.相关因素白细胞功能低下，数量降低，机体免疫力低下。

2.主要表现畏寒发热，体温大于39℃。

3.护理措施

(1)卧床休息，限制活动量。每4h测量体温、脉搏、呼吸1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。

(2)给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食。

(3)鼓励患者多饮水或选择喜欢的饮料，每日l保证饮水量在2000～3000ml。

(4)出汗后要及时擦干汗液，保持皮肤清洁干燥，更换衣服，注意保暖。

(5)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干裂时涂护唇油。

(6)体温超过38.5℃时，给予头枕冰袋等物理降温，慎用酒精擦浴，以防加重皮下出血。

(7)物理降温后半小时测体温并记录。

(8)必要时遵医嘱给予退热药，并注意观察和记录降温效果。

(9)保持室内空气新鲜，每日通风2次，注意保暖。保持室温在18～22℃，湿度50%～70%。

(四)活动无耐力

1.相关因素贫血/由于红细胞数减少，而易疲劳；卧床时间过长；氧供需失衡。

2.主要表现全身软弱无力，不能下床，头昏、乏力、心悸、晕厥。

3.护理措施

(1)监测血红蛋白和红细胞计数，评估患者的活动能力。

(2)与患者及家属共同制定日常活动计划，指导患者有效地活动，完成所需要的活动量。

(3)根据患者的需要把常用的生活用品放在床边易取处，如呼叫器、水杯等，以减少体力消耗。

(4)满足患者卧床期间的生活需要，如协助喂饭、提供便器等，以减少能量消耗。

(5)遵医嘱输新鲜血或输红细胞以增加对各组织器官的供氧。

(6)遵医嘱给予刺激红细胞产生的药物，如红细胞生成素等。

(五)恐惧

1.相关因素病情凶险，进展迅速，疗效差；疾病对生命构成威胁。

2.主要表现拒绝治疗和各种检查；要求家属陪伴；失眠、做噩梦。

3.护理措施评估患者恐惧的程度和应对恐惧的方法，鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧表示理解，尽量解答患者提出的问题，说话速度要慢，语调要平和。经常给予可以帮助患者减轻恐惧状态的语言性或非言语性安慰，如握住患者的手，抚摸患者等。当患者做出可以减轻或消除恐惧的行为时，给予积极的鼓励。与患者及家属共同制定护理计划，以取得配合，并按计划为患者提供连续性护理。指导患者使用自我镇静方法，来减少恐惧感，如深呼吸、听音乐等。

五、健康教育

(一)心理指导

急性再障患者因起病急，病情重，易产生较大的精神压力，要关心、体贴患者，对于病情变化给予耐心解释，使患者能正确面对疾病。

(二)饮食指导

讲解加强营养与促进机体康复的关系；鼓励患者多进食动物蛋白及高糖类、富含维生素、易消化的食物，如瘦肉、动物内脏、大豆制品、蔬菜、新鲜水果等，避免食用过热饮食。高热或消化道出血时应进无渣半流或流质饮食，消化道出血严重时应禁食。

(三)休息、活动指导

病情恶化者应绝对卧床休息，病情稳定后可适当活动。贫血严重的患者要嘱其适当休息，避免过劳，防止骤起、骤立，起床时宜稍坐片刻后再下床活动，蹲位过久时要缓慢扶持起身，以免出现一过性脑缺血致晕厥，康复期患者可视身体状况逐渐增加活动量。

(四)出院指导

病情缓解出院的患者，要注意休息，避免劳累，气温变化时及时添加衣物，防止受凉；育龄妇女注意避孕；勿到公共场所，以免交叉感染；每1～2周追踪检查血常规，出现病情变化随时就诊。

参考文献

[1]李校天.妊娠合并再生障碍性贫血护理[J].中国全科医学，2003，6(6)：451-456.