2000份病案缺陷分析与对策

2000份病案缺陷分析与对策

曾巧平

曾巧平（肇庆市端州区妇幼保健院526040）

【中图分类号】R197.323【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0054-02

【摘要】目的通过对终末病案的质量监控，分析了病案缺陷，找出对策，从而提高了病案书写的质量。方法根据《广东省病历书写规范》制定的评分标准，随机抽取2010年、2011年终末病案各1000份进行评分评级和缺陷检查，并对缺陷进行统计分析。结果2000份病案中甲级病案＞95.00%，达到上级要求。有605份病案存在缺陷，共出现缺陷项目次数为1403次，2010年病案缺陷主要分布在病情记录（55.65%），缺陷项目主要为空项（34.52%）；经整改，2011年病案缺陷、缺陷项目次数明显减少，P＜0.01，2011年病案质量比2010年有非常显著的提高。结论加强医务人员的法律意识和责任心，不断完善病案质量控制，提高病历书写水平，促进医院质量持续改进。

【关键词】终末病案；病案缺陷；分析；对策

病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。加强病案质量控制，既有利于提高医院整体医疗质量，又能确实为维护患者和医务人员合法权益提供依据，是我们共同的目标。

1资料与方法

1.1资料随机抽取我院2010年、2011年终末病案各1000份，共2000份。

1.2评分标准参考卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》及广东省卫生厅的《广东省病历书写规范》的评分标准，确定质量控制的具体内容，进行病案终末质控。各评分标准表满分均为100分，病历按标准表评分后评级为甲级病历≥90分，乙级病历75分-89.9分，丙级病历＜75分。

2结果

2.1病历评级的情况在2000份病案中，病历甲级率在95%以上，其中2010年、2011年分别为95.02%和97.05%，无丙级病历，达到三级妇幼保健院标准，这说明我院病历质量控制相关条件的出台对于提高医疗文书的质量、降低医疗风险取得一定作用[3]。

2.2缺陷病案及项目情况在2000份病案中，其中完整病案1395份，缺陷病案605份，见表1，缺陷率为30.25%；605份缺陷病案中共有缺陷项目1403次，见表2，平均每份缺陷病案中有2.32次缺陷。

3原因分析

3.1医师法律法规意识不强病案环节质量反映了医疗法律法规和医疗制度的执行情况以及医疗过程各个接口的运行情况[4]。通过调查，我们不难发现部分医师未能认识到病案在医疗、保险、医疗纠纷和医疗事故鉴定中所起的作用，缺少自我保护的意识，未能学会利用法律来维护自已的合法权益。

3.2医师资源配置不全临床医师的配置未能按床位与医师的比例配备足够的人员，造成一线医师过少，工作负荷较大，加上产科手术操作多，许多医师因而将更多的精力投入在临床知识的学习、手术、操作等行为中；再者，病历不能直接产生经济效益，常常受到医务工作者的冷遇[5]，这就直接导致医师花费在病历书写上的时间减少。因此造成病程记录不完整，存在漏项、空项，不及时记录病情变化，凭回忆追写、补写记录，缺乏真实性。

3.3病历质控缺乏有效的管理和监督上级医师对下级医师除了临床知识的教学外，还包括督导下级医师及时书写病历，并进行审核、修改，既是一种带教的行为，更是一种管理行为[6]。调查发现，仍有10%的病历不能按时完成书写及审核工作。主要原因是我院是专科医院，近年来，随着住院人数的逐年增多，病人住院天数的减少和病床周转次数的加快，临床工作负荷增大的因素影响，临床医师对病历质量没有引起足够的重视，加上病历质控工作管理不到位，导致病历未能及时准确规范书写，造成病历缺陷，这为医院在医疗纠纷中败诉埋下隐患，其次，医院作为三级妇幼保健院，病案室没有设专职病案质控人员，这与医院发展水平不能同步进行，使病案质控工作质量不能得到保证。再者，质控科对终末病历的质控比例过少，不能客观、真实地反映病案质量水平。

3.4临床科室与医技科室缺乏有效的沟通报告单交接不完整，临床医师因工作忙而无及时粘贴报告单，容易造成报告单遗失又没有及时补回。

3.5缺陷实例分析以2010年为例，调查1000份病案中有缺陷的病案是410份，缺陷主要集中表现在两方面，一是缺陷的分布主要集中在病情记录（55.65%）、病案首页（12.90%）、辅助检查（11.18%）、入院记录（10.07%）。二是缺陷的项目主要集中在空项（34.52%）、未及时或未书写各项记录（12.89%）、缺签名（10.45%）。出现上述现象，主要由于三级医师负责制落实不到位，医师对病历书写不够重视，主治医师、主任医师、科主任等均无认真履行责任，对下级医师医学文书书写疏于指导，审核制度不严，管理不得力，发现病历书写存在问题无及时纠正。综上所述因素导致了病历普遍存在质量缺陷。

3.6整改后病案缺陷情况从表1可见，2011年我院加大对病案质控的整改，主要对策有：领导重视，组织落实，加强各类培训，加强教育，提高病案质量意识和法律意识，发挥质控部门的作用，实行奖惩分明制度，2011年病案缺陷、缺陷项目次数明显减少，经统计学处理，P＜0.01，说明2011年的病案质量比2010年有非常显著的提高。

对策

1提高思想认识，重视病案质量管理病案既是医疗质量和学术水平的反映，也是医疗纠纷及法律诉讼的重要依据[7]。要加强医务人员对病案重要性的认识，提高他们法律意识和风险意识，组织全院医务人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》，使医务人员自觉执行各种诊疗常规和病历书写规范。

2完善病案质控管理在质量控制方面，上级医师要认真负责检查下级医师的记录的合理性、合法性、及时性、完整性；在终末质量控制方面，严格检查：各级医师签名、各种知情同意书、会诊记录单、各种检查（检验）单、重症监护记录等，上级质控医师对下级质控医师进行有效的管理，对于提高病历质量起着不可替代作用，减少或杜绝缺陷病历不出科。

3加强运行病历质量控制将运行病历的质量检查作为病案质量控制的重点，起到预防为主的作用。重点是加强一级质控科室质控员对运行病历质控，在运行病历形成初级阶段即对产生的病历内容进行管理，尽量减少缺陷的发生率。二级病案室质控员对归档病案的监控，发现病历缺陷后及时反馈给临床医师，完善病历的书写，限期改正。三级质控医务科、质控科定期对运行病历和终末病历进行检查、监控，减少终末病历的缺陷，加强对归档病案在病历书写内容内涵的检查，形成对病历整体评价。

4对病案质量实行奖惩分明制度对于那些病历书写不规范或经常出现缺陷的个人进行再教育和惩罚。采取一次警告教育，二次惩罚措施，把病案质量的好坏与科室评奖、个人评优等与绩效工资直接挂钩，促使科室和医师重视病历书写，从而提高病历书写质量。定期组织各种形式的病历书写质量检查，评比优秀病历，交流书写和管理经验，对那些病历书写优秀的医师实行每月评比一次，并全院通告表扬，给予适当的奖励，奖惩兑现，切实落实病案管理的各项措施。

总之，病历质量反映了医院医疗质量管理水平和现代化管理水平。只有加强医务人员的法律意识和责任心，不断完善病案质量控制，才能提高病历书写水平，促进医院质量持续改进，使病案能真正体现医院的医疗水平。

表1二年缺陷病案的统计对比

表2病案缺陷项目统计

参考文献

[1]曹荣桂.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：31-32.

[2]杨丹芬.病案管理与医院管理的关系[J].中华实用医药杂志，2004，4（24）:130-131.

[3]王宇红，陈唯荣，冯家琳.病历书写与医疗纠纷的相关性研究[J].中国病案，2003，14（11）：6-8.

[4]续红梅，常春林，楚恒群，等.病案质量全程监控医疗质量更上一层[J].中国病案，2007，8（4）：24.

[5]任广青，孙福銮.病案质量管理中存在的问题及对策[J].中国病案，2006，7（11）:18-19.

[6]徐少根，周平，孙蓉蓉.运行病历质量缺陷原因分析及对策[J].中国病案，2012,1（13）:20-21.

[7]潘华.加强病案质量管理之我见[J].医学信息，2009，22（8）:1510-1511.