终末期肾病及透析患者的高血压

终末期肾病及透析患者的高血压

刘文峰1张霞2范兴忠2

【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0204-02

现已熟知高血压对普通病人的危害，许多流行病学研究和临床试验的资料制定了原发性高血压的治疗指南。与此相反，透析相关性高血压仍有许多争议，尤其是血透患者。此文涉及①透析患者血压测量方法和测量值意义的新认识。②透析高血压预见终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD）心血管病死亡独立作用有争议，资料间矛盾现象有新解释。③交感神经过度兴奋是ESRD的重要特征，新发现的单胺氧化酶renalase可能与ESRD的高血压发生相关。④每日透析的良好血压控制及调节机制有更深入的解释。

1血透患者血压测量

透析治疗的间断性和透析周期细胞外液容量多变导致透析患者独特的血压波动性。Santos对71例稳定透析患者进行44小时连续血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）发现，透析间期（不论清醒和睡眠）血压明显升高。另一研究发现，透析中血压对透间血压有影响，根据透析中血压变化程度将患者分组，最大幅血压下降者（收缩压下降45±14mmHg）透前血压对透间ABPM更好的预见性，相反血压升高者（收缩压升高20±13mmHg）透后血压与透间ABPM有更好的相关性[1]。这样就不奇怪许多研究出现常规应用的透前或透后血压与透间血压ABPM缺乏一致性。Agarwalandlewis通过ABPM观察70例透析患者，以平均44小时ABPM收缩压＞135mmHg或舒张压＞85mmHg定义为高血压，观察了两周平均常规透前或透后血压在高血压诊断中的应用特征，以便用透前或透后测定值建立定义高血压的可变界值，诊断准确性在81~84%[2]。透析患者血压的测量方法很重要，透析单位缺乏血压测定的标准可导致高血压的误诊，建议制定透析患者血压测量标准化方案。

透析患者的单次血压测量不能反映呈波动性的“真正”血压负荷。大多数透析患者缺乏夜间血压下降（即非杓型血压，nonclipping），血透患者增高的夜间收缩压或非杓型血压预示死亡[3]。持续的非杓型血压与左室扩张增加相关。多数人认为透析间期ABPM是评估透析患者血压的最好方法，条件不允许时家庭测量是观察总体血压负荷的较好办法。

2透析患者高血压的流行病学和危害

透析高血压发生率高，Agarwal检测了一组2535例透析患者血压数据，高血压定义为透前血压＞150/85mmHg或应用抗高血压药物，发现86%的患者有高血压，其中70%未得控制，高血压的发生率不受年龄或种族影响。

透析高血压的争议在于其预见ESRD心血管病死亡的独立作用，几组研究中血压与死亡率之间关联呈现矛盾，两项显示透后血压与死亡率之间存在“U”型曲线关系，即高或低的血压水平均增加死亡率[4,5]。这种明显自相矛盾的可能原因还不清楚，可能的解释有：①总发病率不准确，尤其与存在潜在心脏病有关，仅有一个研究对心脏病作了恰当的校准，且限于冠状动脉疾病或心衰诊断的病史数据。透析患者心血管危险延伸评价（CREED）研究对左室功能和质量作了校准，可见收缩压、脉压与心血管事件（致命性和非致命性）有直接相关[6]。事件的总数（89）太少以致不允许评估死亡率，但相信这些资料能对透析患者心血管病发生情况和高血压的关系提供重要的证据。②所作研究随访时间不够长，支持这一论点的是一项405例透析生存至少2年患者的研究，根据死亡时间分层，即早期（透析开始后的第3~4年）和后期（第5年后），研究发现血压与早期死亡率的关联呈“U”型曲线，而高血压与后期死亡危险增加相关。DOPPS（透析结果和操作方式研究）的结果也支持上述观察。DOPPS中第一年高血压可降低死亡率（相对危险度，074），但以后并非如此[7]。上述资料提示透析患者高血压数年后增加心血管疾病和死亡率。③脉压（大动脉硬化征象和ESRD死亡率的强预测因子）没列入绝大多数生存模型，包括脉压作为复合变量的研究发现，高脉压与死亡率相关。④血压测定的技术也可成为透析患者“高血压自相矛盾”的重要部分。Rahman等发现，透析护士在病区血压测量值与研究护士遵照标准方案的测量值比较，透前血压高估14/7mmHg，透后血压高估14/4mmHg。

有研究对高血压危害的自相矛盾现象给出了可能解释：CKD患者进展至透析伴随多种心血管疾病危险因素（包括高血压），并导致了早期的死亡，这段时期高血压导致左室增重、冠状动脉疾病和心衰，但不直接影响死亡率。然而几年时间后（至少5年）再次出现高血压与心血管事件死亡率直接关联。血压测量的不准确性掺进结果作为混淆因子，血压的高估倾向可能弱化这些相关联系（如正常血压个体被判为高血压）。只有大标本、长期、前瞻性的研究对不同目标血压进行测评，将最终回答这些问题。

3交感神经过度兴奋与终末期肾病

交感神经系统(sympatheticnervoussystemSNS)激活是透析高血压、血管病的重要机制之一。近来证实基于去甲肾上腺素水平的交感神经过度兴奋与透析死亡率增加相关。ESRD交感神经激活机制的新发现是renalase的鉴定，它是一种新的黄素腺嘌呤二核苷酸（flarine-adeninedinucleotide,FAD）依赖的单胺氧化酶，由肾脏分泌入血，在人肾脏、骨骼肌和心脏有丰富表达，这种蛋白质可充分分解多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，透析患者renalase的血浆浓度低于正常对照100倍以上[8]。Renalase的发现是解释慢性肾衰竭患者SNS在介导高血压及心血管病中作用的佐证，也是一个令人兴奋的新潜在治疗干预靶点。

4每日血透与高血压

更精确的透析处方（夜间每日透析，短时每日透析）比常规血透控制血压更好，这种效果与更好的细胞外容量调节或/和清除大分子量的增压分子有关。Chan等分析了从常规切换到长时每日夜间透析的短期（2个月）疗效，切换1月和2月发现临床表现改善和24h血压显著下降。血压下降是由于总外周阻力减低、血浆去甲肾上腺素下降和内皮功能改善[9]。这表明，长时每日透析血压的控制机制有非容量依赖因素参与。

5小结

透析患者高血压的有害影响复杂多变，监测血压方法的研究有助于对血压负荷的评估；高血压在肾脏替代治疗开始前就已存在，然而高血压对死亡的独立贡献可能在数年后显现。通过超滤和食盐限制可控制容量降低血压，但也应重视非容量依赖机制（如交感神经系统激活），并且长时每日透析通过减低外周阻力和去甲肾上腺素水平及改善内皮功能以降低血压。总之，透析高血压的研究和应对将有助于降低患者心血管病高风险。

参考文献

[1]MendesRB．SantosSF．DorigoD．eta1．Theuseofperidialysisbloodpressureandintradialyticbloodpressurechangesinthepredictionofinterdialyticbloodpressureinhaemodialysispatients.BloodPressMonit2003；8：243-248

[2]AgarwalR,LewisRR.Predictionofhypertensioninchronichemodialysispatients.KidneyInt2001;60：1982-1989

[3]LiuM．TakahashiH，MoritaY，eta1．Non-dippingisapotentpredictorofcardiovascularmortalityandisassociatedwithautonomicdysfunctioninhaemodialysispatientsNephrolDialTransplant2003;18：563-569

[4]ZagerPG．NikolicJ．BrownRH．etal.“U”curveassociationofbloodpressureandmortalityinhemodialysispatients．MedicalDirectorsofDialysisClinic，Inc．KidneyInt1998；54：561-569

[5]PortFK，Hulbert-ShearonTE，WolfeRA，etaL.Predialysisbloodpressureandmortalityriskinanationalsampleofmaintenancehemodialysispatients.AmJKidneyDis1999；33：507-517

[6]ZoccaliC.Arterialpressurecomponentsandcardiovascularriskinend-stagerenaldisease．NephrolDialTransplant2003：18：249-252

[7]GoodkinDA，Bragg-GreshamJL，KoenigKG，eta1．AssociationofcomorbidconditionsandmortalityinhemodialysispatientsinEurope．JapanandtheUnitedStates：theDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS).JAmSocNephrol2003；14：3270-3277．

[8]SergioFF,Santos，AldoJP.hyertensionindialysis.CurrOpinNephrolHypertens,2005,14:111-118

[9]ChanCT，HarveyPJ，PictonP，etal.Short-termbloodpressure，noradrenergic，andvasculareffectsofnocturnalhemodialysis．Hypertenslon2003；42：925-931

作者单位：

262700潍坊医学院附属寿光医院1

261041潍坊市人民医院2