浅析通因通用法治疗放射性肠炎

浅析通因通用法治疗放射性肠炎

王茜1陈军2李小江2

王茜1陈军2李小江2（天津中医药大学第一附属医院肿瘤科天津300193）

【摘要】放射性肠炎是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤放射治疗后引起的肠道并发症，可累及小肠及结、直肠。近年来发病率呈上升趋势，但治疗较为棘手，目前尚无药物预防及治疗的标准策略。西医主要以营养支持、高压氧治疗、手术及对症治疗为主要手段。中医学认为，肿瘤病人正气不足，加之毒邪入侵，正虚邪盛，致脏腑、气血、津液受损是放射性肠炎的基本病机，属本虚标实证。治疗以扶正祛邪，急则治标为基本原则。临床采用辨证论治方法治疗。

【关键词】通因通用法放射性肠炎辨证论治

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0101-01

放射性肠炎(radiationenteritis,RE)是腹腔、盆腔或腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道并发症。可累及小肠及结、直肠。临床表现为腹痛、腹泻、便次增多、黏液脓血便甚至鲜血便。近年来，随着放射治疗的普及、内照射的开展、放射剂量的增加、放射野的扩大、恶性肿瘤远期生存率的不断提高，而使放射性肠炎的发生率逐渐升高[1]。在对腹盆腔恶性肿瘤进行放疗过程中,有60%～70%患者出现急性胃肠道不适症状[2],尤其以宫颈癌放射治疗后最常见，其发病率可达50%～70%，其中以放射性直肠炎最为常见。因此放射性肠炎以女性多见。西医主要以营养支持、局部肠道内给药、内镜下及高压氧治疗、手术及对症治疗为主要手段[3]。目前尚无药物预防及治疗的标准策略。本文从研究中医辨证论治治疗治疗放射性肠炎及临床观察总结出通因通用法治疗放射性肠炎的用药经验及典型病例分析。

一、中医药对放射性肠炎病因病机的认识

因放射治疗史较短，中医文献中无此病的相关记载。根据临床表现多认为放射性肠炎属中医“泄泻”、“便血”、“痢疾”等范畴，本病的临床表现缺乏特异性，急性发病者多在放疗后1～2周即出现恶心、呕吐、腹泻、粘液血便、食纳不馨等症状，累及直肠时可有里急后重感，晚期可呈慢性腹痛，以痉挛性和间歇性脐周或下腹部疼痛多，常伴贫血和乏力，严重者可并发肠梗阻等并发症[4]。

病机总属本虚标实，虚实夹杂。既存在恶性肿瘤正气亏虚之本，同时有癌毒结聚之实性包块，加之外邪放射线（火热之毒）侵犯，毒邪内阻，气机壅滞，郁而化热，或湿热困于中土，亦可出现传导失职，腑气不通。毒邪侵及脾胃，湿热郁蒸，疫毒弥漫，气血阻滞，与湿热相搏，均可导致脾胃健运失司，气机失调，脾气亏虚，水湿不化，痰瘀互结且肠络灼伤而湿热毒邪结聚，血瘀痰凝，湿热下注，腐肉败血，以及大泻所致水液丢失，津气耗伤。病久及肾，命门火衰，脾肾同病。即初起火毒内攻,夹湿蕴蒸肠道，而为实热之证,继则热人营血,瘀阻肠络,后期则为阴阳两伤,脾肾俱虚、气阴两虚等证。

二、众医家辨证论证治疗放射性肠炎经验

本病病情的演变初起以实热之证始，后期以虚实夹杂终，故而在治疗上初期宜泻火解毒、清热化湿；继之清热解毒、凉血止血，佐以化癖活血；后期则宜益气养阴，调补脾肾。治疗应发挥中医特点，辨证施治，审证求因，扶正与祛邪兼顾，标本同治。柳玉美等[5]应用葛根芩连汤加减治疗32例以湿热下注、肠失固涩为主要表现的放射性肠炎患者,治愈22例,显效7例,好转3例,总有效率100%。刘海昌等[6]用真人养脏汤合椿皮散治疗脾肾阳虚、气血失和型放射性肠炎病人20例，结果治愈10例，好转6例，无效3例，失访1例，治愈率50%，总有效率80%。胡岳然[7]等将56例妇科肿瘤患者随机分为中药组30例,空白对照组26例,中药组放疗全程加用加减参苓白术散防治放射性肠炎,结果显示,无论在减少近期放射反应还是远期(随访1年)放射性肠炎的发生率方面,治疗组均明显优于对照组(P<0.05),且未见因服用中药而引起的不良反应。

三、通因通用法应用于放射性肠炎体会

通因通用法是用通利的药物治疗具有通泻症状的实证,为反治法之一。放射性肠炎属中医“泄泻”、“痢疾”，本人认为其泻下似通畅,实为肠道湿、热、毒郁积不通,热毒内迫肠道津液而泻。其基本病机为邪伏肠道、湿盛热壅,并兼气滞、血瘀。治则因势利导,泻下通腑。《仁斋直指方》指出“痢出于积滞”。积，物积也；滞，气滞也，以无积不成痢也。常言腑以通为用而，人之饮食酸咸甘苦百种之味，杂凑于此，壅而不行，故易为病。治疗当以通为先，荡涤陈莝，使伏邪去而正气生。此通之一法，当包括通下肠腑、通利血脉,条畅气机。

通过学习中医文献，并结合笔者的临床实践，总结了以下几点心得体会：1、通因通用法所针对的病证本质上应是实证、虚中挟实证，病虽似“通”而实不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免闭门留寇、养痈遗患，可期早愈。2、通因通用法适应的病症对象主要是泄泻、痢疾、小便失禁、崩漏等。其中，食积泄泻（辨证要点为嗳腐吞酸，腹满胀痛，大便臭如败卵，泻后痛减等）；寒积泄泻（辨证要点为腹痛或拒按，便下不畅）；蓄热泄泻（辨证要点为粪色黄褐秽臭，肛门灼热迫胀等）。上述各证均可兼见脉沉有力，舌苔厚浊，均可考虑“通因通用”。痢疾实证易辨，不赘述。3、经长期临床观察，通因通用法用之恰当，效如桴鼓；用之不当，祸不旋踵，所以，既不可畏而不用，亦不可忽而轻用。4、通因通用法属于因势利导，“四两拨千斤”，与峻下法自有区别，所以，一般避免使用峻猛烈药（如甘遂、芫花等）；剂量亦宜轻些小些，并注意掌握“下而勿损”“中病即止”原则。通常若患者腹胀痛显减，泄下物无明显秽臭气，舌苔趋于正常，或见有少气力怯等虚象，即须改易方药，以免诛伐无过。5、通因通用法所用药物首选大黄，本品拥将军之称，《景岳全书》药物四维中列为二良将之一，具悍利之性，有推陈致新之能，速战速决之功，虽属苦寒之性，而无阴凝之弊。《药品化义》:“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血。”且根据证情，经适当的配伍、炮制，如配附子可以温通，配当归养血祛瘀，配人参扶正祛邪，配甘草功力缓和；生用则力猛，冲服力更峻，制熟则力缓，酒蒸可入血；则大黄的运用，可清可温,可消可补，可升可降，以达左右逢源之妙。在实际运用当中，要注意三个方面:①久泻虽有积滞，但毕竟是虚实夹杂之病机，因而大黄用量不宜过大。②用大黄奏效后，并不立即停服，而应采用通涩并施的方法，有下而不伤正，敛而不留邪，互制互济，相反相成之功。

通因通用法妙在欲止先行、邪去自止，颇能体现中医治法的特色，值得深入学习、研究、应用。通用通用法旨在攻邪、通腑，然肿瘤患者发病本属正气内虚，方有邪毒盘踞，故而扶助正气，顾护气阴始终贯穿整个治疗过程。

四、典型病例分析

患者刘某，女，2011年初诊，宫颈癌（病理诊断：子宫表浅性浸润性鳞状细胞癌），曾行宫颈癌盆腔野放疗56G/28次+后装10Gy/2次，末次放疗2009-03-19。放射治疗后，曾因腹痛、腹泻、便血，数次就诊于其他医院，对症予止血、止泻、抗感染、输血等治疗，然效果不显。现患者出现腹胀、腹痛、腹泻、便血、里急后重，大便时坠痛，便后痛减，大便每天7～9次，重时半小时1次，贫血貌，纳呆乏力，气短，小便频，舌紫暗苔黄厚，脉沉细有力。查血常规示：红细胞总数2.53×1012/L，血红蛋白浓度60g/L。纤维肠镜结果：黏膜水肿、充血伴局部出血灶、糜烂。根据患者病史、体征、辅助检查，西医诊断为放射性肠炎，中医诊断为泄泻。证属热毒瘀滞。治宜泄热通腑、凉血止血。药用：大黄、枳壳、白芍、木香、地榆炭、槐花、白及等颗粒剂14剂，每日2剂，水冲服。2011年8月4日复诊，诸症明显缓解，大便每天1～2次，偶可见便后少量出血，血常规示：红细胞总数3.89×1012/L，血红蛋白浓度95g/L。前方加生黄芪，继服14剂。3诊脓血便消失，未见余症，上方再服14剂。随访至今，痊愈未见复发。此人形弱体衰，久泻不止，极似虚证，然其舌暗苔黄厚，脉沉细有力，却是实象。腹中胀满、疼痛，大便泻后方舒,由是推测其肠中必有积滞，因久积未去而导致泄泻流连，因久泻不愈又导致脾胃虚弱，形成了虚实夹杂之证。治当首去其积，次理其虚。在治疗中，不必拘泥于病之新久，但见实证，祛邪务必求尽而后调理，才能收到事半功倍之效果。

参考文献

[1]高绍荣，放射性肠炎的中西医结合诊治辨析[J]，中国药物与临床，2011，11(2)：187-188.

[2]汪华媛,华海清.放射性肠炎的中西医治疗研究进展[J].现代肿瘤医学,2009,17(3):591-593.

[3]高广周，孙涛，放射性肠炎的非手术治疗进展[J]，医学综述，2010，9（16）：2767-2769.

[4]汪华媛，加味葛根芬连汤治疗急性放射性肠炎的临床及实验研究[D]，南京：南京中医药大学研究生论文，2009.

[5]柳玉美，姜案智，张淑香，等.葛根芩连汤加减治疗放射性直肠炎32例[J].山东中医杂志,2006，25(1):34.

[6]刘昌海，张家驹.真人养脏汤合椿根皮散治疗放射性直肠炎20例[J].山东中医杂志，2003，22（12）：731.

[7]胡岳然,吴超权,陈楚平,等.加减参苓白术散防治放射性肠炎30例[J].中国中西医结合杂志,2004,24(11):1055.