内科治疗肺炎链球菌肺炎

内科治疗肺炎链球菌肺炎

王莹

王莹（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0219-01

肺炎链球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染，占CAP病因的30%～70%。临床表现为急骤起病，以发热，畏寒，咳嗽，咳痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。随着抗生素的广泛应用，肺炎链球菌肺炎的典型表现已较少见，但它在全世界仍有较高的发病率和死亡率。

1病因和发病机理

肺炎链球菌为革兰阳性球菌，属链球菌科的链球菌属。多呈双排列，有荚膜，依据荚膜多糖抗原性质不同，可分86个血清型。成人致病的主要是l～9型和12型，其中3型毒力最强。儿童以6、14、19和23型多见。荚膜是肺炎链球菌的主要致病因素，具有抗吞噬作用和保护细菌侵入组织与繁殖的作用。正常人口腔带菌率40%～70%，当机体的防御功能降低时，如受凉、淋雨、饥饿、疲劳、酗酒等，从鼻咽部吸入的肺炎链球菌就可以直接到下呼吸道，引起肺组织充血、水肿，大量浆液渗出，炎症细胞浸润，炎症病变可累及肺段及肺叶，但肺炎链球菌不产生毒素，故不会引起组织坏死或形成空洞。典型的肺炎链球菌肺炎常发生于肺的下部，多数病人病变限于一叶，20%～30%病人侵害多叶。

患者常为健康的青壮年，发病以冬季、初春为多，常伴有呼吸道病毒感染。

2临床表现

2.1症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染史。起病急骤，寒战，高热，体温可达39.5～41℃，呈稽留热型，全身肌肉酸痛，伴咳嗽、咳痰、胸痛、气促，约15%患者咳血痰或铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻(发生率10%)。应注意胸痛可放射至肩部、腹部，并以咳嗽或深呼吸时加剧，有时易被误诊为急腹症、冠心病。肺炎的病程一般l周左右，体温渐降至正常。

2.2体征患者呈急性病容，面颊绯红，呼吸促，鼻翼扇动，紫绀，约1/3患者口角及鼻周有单纯疱疹，严重感染可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染，心率增快，心律不齐，甚至伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。

2.3辅助检查①血常规检查：白细胞计数(10～30)×109/L，中性粒细胞多在80％以上，并有核左移或细胞内可见中毒颗粒。②病原菌检查：痰涂片染色，发现革兰阳性球菌。对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)检测荚膜多糖抗原(PCA)。痰和血培养发现肺炎链球菌生长可确诊。③胸部Ｘ线：发病后24～36h作胸部Ｘ线检查可见肺叶、肺段的实变，呈斑片状模糊阴影。在消散期，炎症浸润逐渐被吸收，多数在3～4周后完全吸收。胸腔积液的发生率为15％～20％。④心电图：可有室性心动过速，早搏或室上性心动过速，ST-T改变。⑤动脉血气分析：动脉血氧分压(PaO2)降低，二氧化碳分压(PaCO2)正常或者增高，可有代谢性酸中毒的改变。

3治疗

3.1抗菌药物治疗一经诊断应立即开始抗生素治疗，首选青霉素。可用240万～480万U/d静脉滴注。重者并发脑膜炎者，可用1000万～3000万U/d静脉滴注。对青霉素过敏者，可静脉滴注红霉素1.2～

1.5g/d或林可霉素1.8～2.4g/d，有并发症，可用头孢噻肟2～4g/d

静脉滴注，头孢曲松钠2g/d，1次/d，静脉滴注。需注意有8%～15%病人对头孢菌素与青霉素有叉过敏反应。也可用喹诺酮类，左氧氟沙星0.4g/d，静脉滴注。抗菌药物一般疗程5～7d或热退后3d停药或改为口服，维持数日。近年来耐青霉素肺炎链球菌株的报道有所增加，某些地区35%肺炎链球菌对青霉素耐药。可用万古霉素0.5g/次q8h静脉滴注。

3.2支持疗法卧床休息，注意补给足够蛋白质、热量、水和维生素，防止可能发生的休克。胸痛明显者给予止痛剂，如可待因15mg。补充足够液体量1000～2000ml/d，病情严重者给予吸氧，烦躁不安者口服安定5mg，不宜使用抑制呼吸的镇静剂。经治疗多数肺炎球菌肺炎预后良好，2周左右可康复，病情严重并发休克者，预后差。总的死亡率为5%左右。

3.3感染性休克的治疗

(1)积极补充血容量及纠正水、电解质和酸碱紊乱。

(2)控制感染：选择2～3种广谱抗生素联合使用。

(3)血管活性药物的应用：如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺等，使收缩压维持在90～100mmHg左右。

(4)糖皮质激素的应用：经上述治疗仍未能控制时，可静滴氢化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg/d。

4预防

预防措施：①锻炼身体，增强体质。预防上呼吸道感染。②避免淋雨受寒、酗酒、过度疲劳等诱因。③积极治疗原发病，如慢性心肺疾病、慢性肝病、糖尿病。④注射肺炎免疫疫苗(免疫作用可维持较长时间，重复接种至少不应少于5年，否则可能产生剧烈的局部反应)。

参考文献

[1]BrookI,林源震;小儿肺脓肿的细菌学与治疗[J];国际儿科学杂志;2001年03期.

[2]王明章;阿奇霉素治疗小儿肺炎疗效观察[A];2004年全国危重病急救医学学术会议论文集[C];2004年.