DHS、Gamma-nail和PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的多参数比较

DHS、Gamma-nail和PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中的多参数比较

涂宏亮唐旭东汪卫张锡光余涛

涂宏亮唐旭东汪卫张锡光余涛(内江市第一人民医院骨科四川内江641000)

【摘要】2008年1月到2011年1月我院股骨粗隆间骨折患者81例,分别接受动力髋螺钉(DHS)、Gamma-nail、股骨近端髓内钉防旋螺旋刀片(PFNA)内固定手术治疗,比较各组手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、骨折临床愈合时间、功能恢复程度指标。发现Gamma-nail组、PFNA组较DHS组手术时间、术中出血量减少、临床愈合时间缩短,但术中X线暴露次数增加。三组术后功能恢复程度无统计学差异。对EvansⅠ、Ⅱ型骨折,应用三种内固定皆可;对EvansⅢ、Ⅳ、Ⅴ型骨折,宜选用Gamma-nail和PFNA;对于高龄骨质疏松患者,尤其适用PFNA。

【关键词】股骨粗隆间骨折内固定DHSGamma-nailPFNA

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0104-02

股骨粗隆间骨折是中老人常见损伤。虽然粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但易发生髋内翻,高龄患者长期卧床引起并发症较多,病死率为15%～20%[1]。回顾性分析近年来我院分别应用动力髋螺钉(DHS)、Gammanail、股骨近端髓内钉防旋螺旋刀片(PFNA)内固定手术治疗的股骨粗隆间骨折的临床参数,以比较各种方法的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2008年1月～2011年1月采用不同内固定方法治疗并获随访的股骨粗隆间骨折患者81例,男36例、女45例,年龄56～82岁、平均66.2岁;骨折类型参照Evans股骨转子间骨折分型标准:Ⅰ型8例,Ⅱ型16例,Ⅲ型28例,Ⅳ型21例,Ⅴ型8例。其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型;Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为不稳定型。接受DHS治疗28例,Gamma-nail治疗26例,PFNA治疗27例。各组年龄及骨折类型等均有可比性。

1.2手术方法所有患者入院后均予胫骨结节牵引或皮肤牵引制动,缓解疼痛;完成术前检查后,处理内科疾病后，3～10d内手术。术中采用连续硬膜外麻醉或全麻；手术于普通手术床或骨科牵引床上进行,术中辅助C臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位,DHS组采用髋外侧入路,术中显露股骨大粗隆、股骨颈、股骨上段外侧,然后牵引复位,打入加压螺顶导针,置入加压螺钉，最后置入外侧钢板；Ⅳ、Ⅴ型股骨小粗隆附近有较大骨折块移位时,拉力螺钉固定;Gamma-nail组、PFNA组采用经大粗隆顶点上方纵行切口；Gamma-nail组，牵引床牵引，闭合复位后，大粗隆顶点稍偏外侧作为进针点，少数插入困难者，需要扩髓，插入主钉，再次透视见骨折复位满意后，通过导向器向股骨头打入导针，拧入拉力螺钉，然后经导向器打入远端锁钉。PFNA组采用大粗隆顶点作为入针点。插入导针，主钉满意后，打入防旋刀片并锁定，然后远端锁钉锁定。近端钉尾平大粗隆顶点。

1.3围手术期处理所有患者术前半小时开始应用抗生素,至手术3～7d。DHS手术因为切口大,关闭切口前常规留置引流管24～48h,并记录引流量。Gamma-nail和PFNA均为闭合性手术,手术切口小,关闭切口后常规留置引流片12～24h。术后第1天可取半坐位,开始股四头肌收缩锻炼,1周后扶拐下地不负重活动;根据个体情况,2～10周后部分负重下地活动;出院后,每月门诊复查,骨折愈合后,每3个月复查。

1.4数据采集与处理记录各组病例手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、临床愈合时间、术后并发症、术后功能恢复程度。其中术后髋关节功能恢复程度评估在骨折平均临床愈合时间（术后16周）进行,参照Parker髋关节功能评分标准评价。对所有数据采用SPSS16.0软件行统计学处理,采用t检验，以P<0.05为有统计学差异。

2.结果

所有病例均获随访,随访时间4～24个月。住院期间无死亡病例,后期随访中有2例死于其他系统疾病。各组术中及术后各参数比较见表1。术后并发症:DHS组4例,分别为深部感染1例,髋内翻2例,动力螺钉松动部分退出1例;Gamma-nail组2例,为髋内翻2例;PFNA组在样本中未出现术后并发症。

表13组术中及术后各参数比较

注:与DHS组比较,P<0.01。

3.讨论

股骨粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动被认为是标准的治疗方法。粗隆间骨折常用的内固定物有两大类,带侧板的滑动加压钉(如DHS)和髓内固定系统(如Gamma-nail和PFNA)。相比DHS系统,髓内固定系统的特点是手术过程中不需广泛剥离软组织暴露骨折端,手术切口较小,时间短，创伤小,出血少，具有符合生理负重力线、螺钉从股骨头切出的可能性较低等优点。

Gamma-nail属于中央髓内固定系统,应用股骨Gamma-nail可有效防止旋转畸形;骨折闭合复位,出血少,髓内固定使骨折端干扰减少,充分保护局部血运,提高骨折愈合率。本研究中,与DHS相比,Gamma-nail和PFNA平均手术时间缩短、术中出血量减少、骨折愈合时间缩短,证明了髓内固定的优点。Gamma-nail的头颈钉与髓内钉相交点形成一支点,大大减少了股骨距所受应力。在股骨粗隆部骨折内后侧皮质完整性破坏时,具有较强抗张力强度,能有效传导压应力,防止髋内翻畸形发生。同时手术为闭合复位,骨折端并不要求解剖复位,维持对位对线良好即可。所以结合本研究和不同内固定系统的特点,我们认为,中央髓内固定系统可有效解决了不稳定性粗隆间骨折的固定问题,同时,对稳定性骨折,髓内钉和DHS固定均可应用,但Gamma-nail对于严重骨质疏松者及大粗隆部有较大骨折块者不适宜,其导致头颈螺钉把持力下降,内固定失效。本研究Gamma-nail组中,2例髋内翻均在EvansⅣ中,且患者均为>75岁骨质疏松者。

PFNA系统是AO/ASIF在PFN的基础上改良设计而成的,它的特点是采用特殊设计的螺旋刀片替代了PFN系统的拉力髋螺钉和防旋螺钉,这种设计通过一个部件即可完成抗旋转及成角稳定性,因而在手术操作中省略了拧入防旋螺钉这一步骤,相比Gamma-nail系统可进一步缩短手术时间,减少术中出血量,从而降低了高龄患者的手术风险[1]。另外,对于高龄患者因骨质疏松导致的大转子严重粉碎性骨折,PFNA系统的螺旋刀片末端的宽大刀面可以尽可能多的压缩周围骨质,尤其是在骨质疏松的情况下,具有更好的抓持力,提高了内植物的锚合力和稳定性,减少了旋转和塌陷的可能性。同时PFNA系统具有远端可屈性设计,PFNA顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。Klinger与Nuber等[2,3]通过对比研究认为,由于PFNA可以明显缩短患者住院时间、使患者早日负重进行功能锻炼,对于术后关节功能的恢复优于DHS,应该作为股骨粗隆间骨折的首选方法。本研究中,PFNA的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间都较DHS有统计学差异,各项数据在小样本统计中,也较Gamma-nail有优势。相比DHS系统,Gamma-nail和PFNA增加了X线暴露次数,随着透视次数的增加,医务人员和患者所接受的X射线量增加。所以手术操作中应从屏蔽防护、距离防护和提高手术技巧以缩短照射次数进行防护,减少操作者的辐射危害,保障健康。

通过临床应用,我们认为,对Evan’sⅠ、Ⅱ型骨折,应用三种内固定皆可;对Evan’sⅢ、Ⅳ、Ⅴ型骨折,宜选用Gamma-nail和PFNA;对于高龄骨质疏松患者,尤其适用PFNA。

参考文献

[1]唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志[J]，2009,9(7):622-624.

[2]KlingerHM,BaumsMH,EckertM,eta.lAcomparativestudyofunstableperandintertrochantericfemoralfracturestreatedwithdynamichipscrew(DHS)andtrochantericbuttpressplatevs.proximalfemoralnail(PFN)[J].ZentralblChir,

2008,130(4):301-306.

[3]刘奕,朱炯DHS、PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析;中国矫形外科杂志[J],2010,12:913-914.

[4]郑得志,于建华,杨有庚,等股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J]中华创伤杂志,2009,2:129-132.