胃穿孔50例诊治分析

胃穿孔50例诊治分析

黄卫黄国飞

黄卫黄国飞(德阳市人民医院618000)

【摘要】目的研究胃穿孔患者的临床表现以及外科手术治疗方法。方法对从2010年3月-2011年3月期间到本院就诊的50例胃穿孔患者的临床特征以及外科手术方法进行分析。结果50例胃穿孔患者均痊愈出院。5例患者行保守治疗；45例行腹腔镜下探查,32例胃溃疡穿孔患者行腹腔镜单纯穿孔修补术,其中5例中转开腹手术，13例患者行腹腔镜胃大部切除术。结论胃穿孔是一种较为常见的外科急腹症，消化性溃疡是该病的主要诱因，早期诊断并及时采取有效的措施进行治疗是该病治愈的关键。

【关键词】胃穿孔腹腔镜诊断治疗

1.前言

临床上，胃穿孔是较为常见的消化系统性疾病，也是外科常见的急腹症之一，胃穿孔的类型有外伤性穿孔、癌性穿孔以及溃疡性穿孔。该病多发于青壮年时期，临床症状较为典型，诊断容易，近年来，由于工作、生活、学习压力的不断增加，胃穿孔的发生率也呈上升趋势。胃穿孔一旦发病，如果没能及时治疗或者处理不当，会引发急性腹膜炎，严重的甚至会休克而亡，病死率很高，给患者的生命健康带来严重影响。临床对于胃穿孔的治疗主要是外科手术治疗以及保守治疗。笔者对于胃穿孔的治疗有着丰富的实践经验，本文主要对本院从2010年3月-2011年3月期间采取外科手术治疗的胃穿孔患者的临床资本进行回顾性分析，现将其报告如下：

2.胃穿孔患者临床资料

本次研究选择本院从2010年3月-2011年3月收治的50例胃穿孔患者作为研究对象。男39例，女11例；年龄21-72岁，平均年龄32.5岁；胃穿孔患者从发病至道本院就诊时间为1-4小时，平均时间2.6小时；有溃疡病史的患者有40例，无溃疡病史或病史不详患者有10例；胃溃疡穿孔患者32例，十二指肠球部溃疡穿孔18例。

3.胃穿孔的诊断及治疗

3.1胃穿孔的诊断

胃穿孔的诊断要点包括以下几个方面：（1）患者曾有典型的胃病史，即有心窝部有规律性烧灼样痛、嗳气、反酸等临床表现，服用碱性药物或者进食后疼痛有所缓解。部分患者到医院检查已诊断为溃疡病，因暴饮暴食或摄入过多刺激性食物、受凉、精神刺激等而引起胃病复发。（2）患者感受到心窝部有剧烈的、持续性的刀割样疼痛，疼痛快速蔓延至右下腹，甚至是全腹部。（3）患者腹膜因受到刺激，全腹部有剧烈压痛。腹部坚硬，按压腹部时患者的手会突然抬起，腹痛剧烈。（4）患者腹痛的同时一般均伴有恶心、呕吐、面色苍白、冷汗直出、脉搏快而弱、心慌气短、四肢发凉、血压下降等症状。（5）腹部X线平片显示膈下有游离性气体。（6）患者腹腔穿刺呈阳性。

参照上述胃穿孔的诊断标准，可以明确诊断50例患者均为胃穿孔，50例患者的临床表现：有13例患者表现为剑突下局限性剧烈疼痛、压痛、肌卫明显；37例患者表现为全腹弥漫性疼痛、反跳痛、压痛。腹部X线平片显示42例患者膈下有游离性气体；对腹部X线平片阴性的8例患者行下腹部穿刺,能抽出淡黄色液体，涂片镜下可以看到大量的脓性细胞。

3.2胃穿孔的治疗

本院主要根据患者的年龄、病情以及就诊时间等选择适宜的方法进行治疗，无论是外科手术治疗还是保守治疗，均禁止患者饮食，取半卧位，进行胃肠减压，早期给予适当的广谱抗生素进行预防治疗；对于有休克症状的患者要建立静脉通道后输液，以纠正患者酸碱失衡以及脱水，迅速恢复有效循环血量。

（1）外科手术治疗

从目前情况来看，胃穿孔的外科手术治疗方法主要有两种，一种是单纯穿孔修补术，该手术方法具有创伤少、麻醉时间短、患者恢复快以及手术操作简单等优点；另一种是彻底性手术治疗，如胃大部切除术,该手术方法可以通过一次手术同时解决溃疡、穿孔等问题,可免除再次手术对患者带来的危害,但是手术操作较复杂,危险性也较大。在临床治疗中，要根据患者的实际情况选择胃大部切除术或者单纯穿孔缝合术，同时要综合考虑医院的手术的条件、医疗设备以及手术技能。通常情况下，对于有出血或者幽门梗阻史、穿孔的时间小于12小时、腹腔受污染较为严重的患者应选择胃大部切除术，反则则选择单纯穿孔缝合术。本次研究中，有40例胃穿孔患者行腹腔镜下探查，32例胃溃疡穿孔患者行腹腔镜单纯穿孔修补术,其中5例中转开腹手术，13例患者行腹腔镜胃大部切除术。具体操作如下：

首先，患者取仰卧位，进行全麻。在脐周作一长1cm左右的小切口，制造CO2人工气腹，压力为12cmH2O柱，然后置入10mmTrocar；根据病人病灶特点选择2-3个操作孔的位置，然后置入手术操作器械；用套管缓慢将腹腔镜镜头（一般为30°）置入腹腔进行全腹的探查；根据探查结果，行腹腔镜单纯穿孔修补术或者腹腔镜胃大部切除术治疗。

其次，对于行腹腔镜单纯穿孔修补术的患者，根据探查情况彻底清理患者腹腔中的脓性液体,找到穿孔的位置，一般在胃窦前壁、胃体小弯侧或者幽门管处，判断患者的穿孔程度；如果患者的胃内容物很多，可以使用吸引器穿过穿孔部位深入到胃腔中,将胃液吸尽；穿孔部位的胃壁一般会水肿严重、组织松脆,为了防止缝合造成胃壁撕裂，应将入针处选择在距穿孔边缘5mm处的胃壁，缝合时由穿孔的两侧向中心全层缝合,用丝线将穿孔部位进行全层缝合，然后加盖大网膜进行结扎固定，一般是不用放置引流的。

最后，对于行胃大部切除术的患者，根据腹腔镜探查情况，在持续硬膜外麻醉下行腹腔镜手术，操作医师要严格掌握手术操作流程，无菌操作，术毕使用甲硝唑以及生理盐水彻底清洗腹腔，随后安放引流条。手术完成后，患者要进行常规禁食，并采取抗感染、输液以及水电解质、酸碱平衡纠正治疗；密切观察患者的引流管，手术过后两天内患者恢复肠蠕动后将胃管拔除。同时给予患者静脉滴注甲硝唑，对于肛门恢复排气、体温恢复正常、无切口感染的患者，可以改用口服20mg奥美拉唑1天1次，250mg克拉霉素1天2次，100mg呋喃唑酮1天2次。

（2）保守治疗

对胃穿孔患者采取保守治疗方法的指征主要有:①患者是空腹穿孔；②腹部X线平片显示膈下游离性气体比较少；③患者腹部B超显示腹盆腔积液较少；④患者疼痛仅局限于上腹部剑突下；⑤患者穿孔时间少于12小时；⑥腹部穿刺呈阴性。对于有以上症状的患者可以先选择保守治疗，但是要严密观测患者的病情，一旦患者有腹部疼痛，且疼痛程度以及疼痛范围不断扩大的应及时采取外科手术治疗，否则会使患者引疼痛而休克。

4.结果

50例患者最终均治愈出院，对患者进行为期6个月-12个月的随访发现，5例行保守治疗的患者中临床均治愈出院，后期溃疡复发1例；手术治疗治愈患者45例，术后切口感染的有2例，肠间脓肿2例，肠粘连致不全梗阻1例，采取进一步治疗后，患者痊愈。

5.讨论

临床上，胃穿孔的病因包括左上腹锐器伤、胃癌以及胃溃疡等，其中胃溃疡是其主要病因。胃穿孔的诊断一般较为容易，结合患者的溃疡病史、泛发性腹膜炎体征、腹部X线片以及上腹部疼痛表现就可确诊。确诊后应立即采取措施，防止病情恶化，及时治疗对于减少胃肠液外溢、预防严重感染具有特殊意义。传统的治疗方法主要有保守治疗以及开腹腔行穿孔修补术治疗，目前医院普遍认同外科手术治疗是胃穿孔的首选治疗方法。随着医学设备的发展以及医疗模式的转变，腹腔镜技术广泛应用于外科手术领域，胃穿孔手术也普遍使用腹腔镜技术。本次研究中50例胃穿孔患者中有45例行腹腔镜探查，并在腹腔镜下行手术治疗，患者创伤小、瘢痕小、康复快，取得良好治疗效果。

对于胃穿孔外科手术治疗，手术应尽早进行，对于腹腔感染严重以及穿孔时间超过12小时的胃穿孔患者，发生肠梗阻、肠粘连以及中毒性休克等并发症的几率会明显增大。目前较为普遍的胃穿孔外科手术包括单纯穿孔修补术以及胃大部切除术，两种手术各有优缺点，临床上要根据患者的年龄、病程、胃穿孔程度等对手术方法进行选择，对于癌性穿孔、损伤严重的患者，只要患者可以耐受，可优先选择胃大部切除术。

本次研究中，经过腹腔镜探查的45例患者，有32例胃溃疡穿孔患者行单纯穿孔修补术,13例患者行胃大部切除术。对比胃大部切除术与单纯穿孔缝合术的治疗效果，可以发现两者各有优势，但胃大部切除术对于降低手术并发症的发生率以及术后复发率效果优于单纯穿孔缝合术。在早期确诊后，对患者的基本情况进行客观的综合评估，对保守治疗效果不佳的患者可以选择胃大部切除术进行治疗。

综上所述，对于诊断患者为消化道穿孔的基础上,可以先行腹腔镜探查,腹腔镜对于术前难于确诊的患者能起到确诊的作用。根据探查情况,确诊为胃穿孔的,能在腹腔镜下完成手术的尽可能在腹腔镜下完成,无法完成的可以根据探查的结果选择开腹手术。腹腔镜穿孔修补术较开腹穿孔修补术创伤小、恢复快、瘢痕小、预后好。同时综合考虑患者的年龄、穿孔程度以及接受能力等选择单纯穿孔修补术或胃大部切除术。

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