肺癌术后的观察及护理

肺癌术后的观察及护理

罗秀琴

罗秀琴(四川绵阳市中医院四川绵阳621000)

近年来肺癌已成为我国人群中发病率和死亡率上升速度最快的肿瘤，手术治疗是有效的主要手段之一。肺癌手术创伤大，术后病情变化复杂，患者易发生呼吸功能不全、心律失常、肺不张、肺部感染、大出血……等。肺癌患者术后的恢复不仅与治疗有关，而且与护理措施是否得当都有密切关系。2008年8月～2011年6月，我科收治30例肺癌行切除术后患者，经严密监护与精心护理，效果满意。现将术后护理体会报道如下。

1术后护理

1.1严密观察病情变化：（1）持续心电监护，严密监测心律失常。术前检查心电图发现ST-T改变，其中6例出现心律失常。常见为房性早搏和房颤。如心率＞100次/分钟，血压＜90/60mmHg，则需注意循环系统的变化，及时通知医生给予处理。术后经常测定静脉压，以利输血、补液速度及量，使中心静脉压维持在5.0～12.0cmH2O，准确记录液体出入量。(2）密切观察患者呼吸频率、节律、深浅、有无辅助呼吸肌参与呼吸运动，听诊健侧余肺呼吸音。所有患者在术后均出现轻度低氧血症，表现为持续吸氧情况下48h内指端经皮血氧饱和度为90%～95%，动脉血氧分压为10～12kPa。经常复查血气，血氧饱和度监测。若呼吸幅度大而快，＞35次/min，则应注意有无呼吸衰竭的发生。

1.2充分镇痛：由于剧痛常引起患者自行抑制呼吸和咳嗽，造成分泌物潴留引起呼吸不畅。因此手术当天，常规使用镇痛泵给予患者连续镇痛，方法为芬太尼0.5mg加生理盐水100ml注入镇痛泵的药囊内，以2ml/h速度持续泵入静脉留置针内，每2小时观察1次镇痛泵的情况，防止打折、扭曲或脱出。如发现异常，如患者感到疼痛剧烈，可能是打折或脱出，应及时调整位置并报告麻醉医生。必要时辅以镇痛药物肌内注射，效果良好。患者咳嗽、咳痰时，可适当给予辅助按压手术切口及胸部，以减轻咳嗽时对手术切口的张力和震动引起的疼痛。

2呼吸道护理

2.1吸痰护理全麻术后，患者应置于平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。防止呕吐物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。吸痰应注意无菌操作，吸痰前工作人员规范洗手或戴一次性手套，选择适宜的一次性吸痰管，其外径不超过导管内径的1/2，吸引气管插管和口腔分泌物的吸痰管应分别放置，不得混用，以防感染。吸痰后仍须观察有无呼吸困难、气道阻力情况、血压是否稳定等。

2.2氧气吸入：为缓解暂时性缺氧，术毕回病房后常规给予鼻导管吸氧，3L/min，全肺切除患者应适当延长吸氧时间，然后逐渐停氧，避免发生低氧血症。在吸氧过程里要密切观察病人呼吸、心电、血压和血氧饱和度变化，保持皮肤肢端血氧饱和度>95%，以提高机体氧分压，避免并发症发生。

2.3指导患者进行呼吸功能锻炼及有效的咳嗽、排痰：（1）鼓励患者经鼻腔做深呼吸，以使肺泡最大限度的再膨胀，再经缩拢的两唇间呼出，进行同期性深呼吸可防止呼吸道闭塞和吸入分泌物致气管远端阻塞，同时诱发咳嗽，以保证肺的充分膨胀，吸气量越大效果越好。吸气动作尽量慢，最好能持续3～5s以上，至无法在吸气后再缓慢的呼吸。(2）膈肌呼吸：护士用双手放于患者腹部肋弓之下，同时嘱患者用鼻吸气，吸气时腹部向外膨起，顶住护士双手，屏气1～2s以使肺泡完全张开，呼气时嘱患者用口缓慢呼气。以上方法由护士指导患者完成，患者掌握后应反复练习，每日3次，每个动作练习10分钟/次。(3）有效的咳嗽、排痰：护士或患者用一手按住伤口，可减轻患者的疼痛，另一手按住腹部，可增加腹压。深吸气时屏住呼吸，然后用力从胸部将痰液咳出；协助更换体位，通过有节奏地、适度叩击背部间接地使附着在肺泡周围及支气管的痰液松动脱落，使痰液咳出。从而锻炼肺功能促进肺复张[1]。若患者排痰困难，应给予气道湿化，雾化吸入，生理盐水加地塞米松、a糜蛋白酶或沐舒坦进行雾化吸入，每日2～3次。如痰夜黏稠可酌情增加雾化次数。结合翻身、叩击胸背部，导致胸内压改变，驱动黏液从远到近端咳出，诱导咳嗽排痰运动、改善纤毛间的相互作用，从而改善纤毛活动，增进黏液传输率，促进排痰[2]。叩击的方法是手掌呈杯状以3～6Hz的频率从下到上，从外到内有节奏的反复叩击。叩击的同时鼓励患者做有效的深呼吸、咳嗽排痰运动将痰液排出。若遇咳嗽无力者，可于吸气末指压胸骨切迹上窝气管刺激咳嗽、咳痰。

2.4术后胸腔闭式引流管的护理：术后维持胸内压，引流胸腔内积气、积液，促进肺复张和早期发现某些并发症。(1)保持胸腔闭式引流管密闭及通畅。为保障引流管通畅，避免被血凝块和纤维条索堵塞，要经常反复挤压，由上而下挤压引流管，解除折叠扭曲，挤压时手距胸壁距离要求20cm[3]，放置的引流管平时用钳夹住，根据患者的胸内压情况做短时间的开放，一次放液量不能超过500ml，并注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，观察心脏位置。如证实胸膜腔压力增高，有大量积液、积气，应开放胸腔闭式引流管，排出积液、积气，开放时禁止咳嗽，并有医务人员守护。(2)全麻清醒后可将床头抬高30度～45度，既利于引流顺位，同时膈肌下降，胸腔容积扩大，也利于呼吸。避免完全侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸、循环异常。(3)密切观察引流液量、性质及颜色。在术后6小时内，如果引流液呈鲜红色量超过每小时100ml或术后前3小时超过500ml，均应通知医生处理。(4）对全肺切除患者应注意气管位置变化：气管位置是否居中，是全肺切除后了解纵隔位置及判断胸腔内压力的标志。保持气管位置稍偏于手术侧，有利于健侧肺的扩张。全肺切除后，由于两侧胸膜腔压力不等，容易使气管位置移向手术侧，如偏移幅度较大，此时应夹闭胸管，避免纵隔急剧移位而导致胸膜肺休克及影响静脉血的回流；如偏向健侧，则影响健侧肺的扩张，此时应开放胸管，防止健侧肺不张。

2.5严格控制输液速度和出入液量肺组织大面积切除后残肺内动脉压力升高,液体易渗透到肺泡内，形成肺水肿[4]。部分肺切除，肺血管床容量急剧减少，心脏后负荷增加，若输液过多、过快,易诱发肺水肿和左心衰竭，护理过程中应严格限制输液总量，一般24h为1500～2000ml，出量略大于入量。静滴速度一定要缓慢，液体在24h内均匀输入，准确记录24h出入液量。对频繁咳嗽、咳泡沫血痰者,应警惕肺水肿的发生，及早通知医生处理。

2.6饮食护理：如果一般情况好，患者完全清醒，可饮水少量，以利排痰，增加舒适感。术后第一日可进少量清流质饮食，少食多餐，逐渐进半流质、软食、普通饮食。饮食宜选择高热量、高蛋白、高维生素食物。早期避免进食豆类、糖类食物，以免引起腹胀。对痰多的患者，应先咳痰后进食。

2.7心理护理：患者害怕活动或咳嗽时引起切口疼痛。易使患者出现情绪的改变，如:恐惧、焦虑、易怒、失眠、悲观厌世的感觉。此时护理人员应给予患者安慰，与其沟通，恰如其分地解释患者提出的疑问，使其增强对我们的信任感和安全感，鼓励其树立战胜疾病的信心。要注意用体语来进行信息交流和情感交流，应主动告知患者召唤护士的方法，如呼唤铃的使用，增加安全感。

3讨论

3.1严密观察病情变化，监测生命体征，及时发现大出血、肺不张、心律失常等严重并发症，准确分析原因，及时处理。

3.2有效的排痰是肺切除术后护理的关键。早期以规范动作协助排痰，刺激咳痰必要时鼻导管吸痰，积极维护仅剩的一侧肺的呼吸功能。

3.3术后全面综合护理更有利恢复。重视呼吸道护理，保持呼吸道通畅，密切观察胸腔闭式引流，正确指导早期活动及严格控制输液滴速、早期及时发现病情变化，及时做好患者的心理护理，与患者有效沟通，让患者积极主动配合治疗，准确而周密的临床护理，可有效的预防并发症的发生，所以做好肺切除患者护理是手术成功及患者平稳恢复的重要保障之一。

参考文献

[1]崔建华，潘日梅.肺癌30例围手术期呼吸指导[J].齐鲁护理杂志，2006，12(22)：2206.

[2]王荣建，张黎明，韩忠福等.不同雾化吸入方案对肺切除病人术后痰液黏弹性的影响[J].中华护理杂志，2003，38（7）：502.

[3]刘芳.肺癌全肺切除25例术后护理体会[J].齐鲁护理杂志，2006，12(20)：2033.8

[4]张天泽.肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1996:1201.