胫后动脉穿支为蒂隐神经营养血管皮瓣交腿修复中前足皮肤软组织缺损

胫后动脉穿支为蒂隐神经营养血管皮瓣交腿修复中前足皮肤软组织缺损

王新江边涛朱青李晓东

王新江边涛朱青李晓东(河南省洛阳正骨医院手外一科471002)

【中图分类号】R722.14【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0235-02

【摘要】目的探讨应用胫后动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣交腿修复中前足软组织缺损的手术方法临床效果。方法2007年8月-2011年8月对13例中前足软组织缺损患者,在小腿内侧区沿大隐静脉设计以胫后动脉穿支为蒂隐神经营养血管皮瓣,切取面积5cm×9cm～8cm×18cm。结果术后13例皮瓣完全成活,其中2例皮瓣边缘有少量坏死.经换药后愈合。供区创面均1期愈合,经2-18个月随访,皮瓣外形满意,耐磨,质地、弹性良好。结论以胫后动脉穿支为蒂隐神经营养血管皮瓣交腿修复中前足软组织缺损具有不损伤主要血管、血供可靠、皮瓣切取范围大、隐蔽等优点,临床效果满意。

【关键词】胫后动脉穿支隐神经皮瓣

随着工业及交通事业的发展，足部严重创伤日益增加，除骨折、脱位及血管神经肌腱损伤外，常合并大面积皮肤及软组织缺损，尤其中前足皮肤软组织缺损，治疗较为困难，我科2007年至2011年采用胫后动脉穿支为蒂隐神经营养血管皮瓣交腿移植修复中前足皮肤软组织缺损，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例共13例，男9例，女4例，车祸伤7例，重物砸伤6例，年龄6-62岁，缺损面积最小5cm×7cm，最大至足背，合并跖骨骨折11例，部分足趾毁损8例，合并胫骨骨折5例，切取皮瓣(5～9)cm×(8～18)cm。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计

健侧肢体伸膝位以股骨内上髁至内踝前缘连线为轴线。皮瓣设计在轴线两侧宽8cm左右，宽度的1／3设计在胫骨表面。皮瓣的旋转点：以术前彩色多普勒超声检查所确定的胫后动脉穿支发出处为旋转点，不能确定穿支时，蒂部尽量放宽。根据受区组织缺损的面积的大小、形状以及交腿放置体位设计皮瓣，蒂部以轴心线为中心3cm-5cm，带隐神经、隐动脉、大隐静脉及胫后动脉穿支。皮瓣边缘相比较创面放宽1cm-2cm，皮瓣长度为皮瓣缺损区的长度再加4—6cm。蒂部设计时需考虑到交腿所需长度，皮瓣蒂部呈网球拍形，带部分皮肤和皮下筋膜组织。

1.2.2操作方法

不驱血上止血带。首先，切开皮瓣蒂部后侧的皮肤，沿深筋膜层向前分离，寻找趾长屈肌与比目鱼肌间隙，保护肌间隙中发出的胫后动脉皮支，根据穿支位置适当调整皮瓣位置，切开皮瓣近端及外侧缘。切断隐神经，结扎并切断大隐静脉及隐动脉，将皮瓣沿深筋膜深面向远端解剖，保留3～5cm宽蒂部，在蒂部小心分离出大隐静脉予以结扎。双下肢以合适体位保持皮瓣蒂部无张力转移至受区，双下肢行外固定架固定,供区创面宽小于10cm则直接拉拢缝合，10cm以上则植皮覆盖。皮瓣蒂部组织裸露部分行中厚皮片移植覆盖，术后4-5周断蒂。

2结果

13例皮瓣全部成活,其中2例皮瓣边缘有少量坏死.经换药后愈合.供区创面均1期愈合,经2-18个月随访,皮瓣外形满意,耐磨,质地、弹性良好。

3讨论

3.1皮瓣血供特点

隐神经与大隐静脉伴行，其血供自上而下由膝降动脉发出的隐动脉及其向下沿隐神经旁形成的纵行血管网与胫后动脉横向走行的皮穿支相互广泛沟通组成的隐神经营养血管网丛支配，该血管网丛沿途不断发出皮支供应小腿内侧皮肤。胫后动脉在小腿中下2/3段发出2-4个横向走行的皮穿支，并与隐神经营养血管之间有2-7各吻合支，两者广泛沟通形成一纵向走行的链型血管网丛。皮瓣的静脉回流是通过皮下静脉网至蒂部皮神经营养血管网，经穿支伴行静脉流入深静脉网，安全可靠。[1,2]

3.2该皮瓣优缺点：优点：①不牺牲主要的血管及神经，皮瓣蒂可按需要设计长度，转移随意灵活；②该皮瓣血供可靠，手术切取简便，成活率高；③皮瓣的质地和肤色与受区接近，外形美观；④皮瓣取自健侧小腿内侧，对下肢功能、感觉影响较小。缺点：①交腿固定时间较长，部分患者耐受程度差；②用组合式外固定支架固定增加费用和有钉道感染可能；③需损伤健侧肢体，留下疤痕；④部分病人术后双下肢膝关节、踝关节活动欠佳，需定期功能锻炼。

3.3术中术后应注意的几个问题：①术中要保护好筋膜居中的穿支和皮动脉。防止岛状皮瓣与筋膜层分离，以保证皮瓣的血供。②皮瓣设计的长度比创面缺损长度延长约4—6cm。以避免皮瓣转移时因设计过小影响受区覆盖及蒂部的张力过大。③由于双下肢需要固定制动，为防止深静脉血栓形成及改善皮瓣血循，需应用抗凝改善血循药物对症治疗。④注意密切观察皮瓣血循.调整蒂部松紧度，抬高双下肢.防止压疮和水肿。⑤断蒂时可将皮瓣部分蒂部修整后重新与供区缝合，减少对供区的影响。

参考文献

[1]柴益民,邱郧永,林崇正等.胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,2004,27(2):99-100.

[2]刘波远,郝新光,宫美顺等.小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用.中华整形外科杂志.2000,22(3):37-39.