定向软通道治疗高血压脑出血临床研究

定向软通道治疗高血压脑出血临床研究

李志峰

李志峰(松原市人民医院脑外科吉林松原138000)

【摘要】目的：研究应用定向软通道吸引术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：对162例高血压脑出血患者，在精确定位情况下，根据血肿形态、部位、大小及患者病情，选择适应穿刺点、方向，置入软管行微创吸引、液化引流术。结果：162例患者出院139例、死亡23例、病死率14.2%。结论：应用定向软通道治疗高血压脑出血，能最大限度清除血肿，减低脑组织损伤，减轻并发症，降低患者费用，具有较大优越性。

【关键词】定向软通道高血压脑出血

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0035-02

DirectionalsoftchannelintreatmentofhypertensivecerebralhemorrhageclinicalstudyLi-zhi-fengMatsubaraMunicipalPeople'sHospital,neurosurgery,JilinSongyuan138000

【Abstract】Objective：researchandapplicationorientedsoftchannelattractingtreatmentofhypertensivebrainhemorrhage.Methods：162casesofhypertensiveintracerebralhemorrhage,inthecaseofprecisepositioning,accordingtothehematomashape,location,size,andthepatient'scondition,choosetoadapttothepuncturepoint,thedirectionplacedhoseminimallyinvasivetoattract,liquiddrainage.Results：162patientsdischargedfrom139cases,23casesofdeath,mortality14.2%.conclusion：Thesoftdirectionalchannelforhypertensivecerebralhemorrhage,tothemaximumtoremovethehematomatoreducebraintissuedamageandreducecomplications,reducepatientcosts,andhavegreatersuperiority.

【Keywords】DirectionalsoftchannelHypertensiveintracerebralhemorrhage

1对象与方法

1.1对象

1.11一般资料：

1.1.1.1性别：男108例，女54例。既往明确有高血压病史者148例。

1.1.1.2年龄34—89岁，平均年龄57岁。

1.1.1.3出血部位：根据头颅CT扫描，壳核出血116例，丘脑出血36例，脑叶出血10例。

1.1.1.4出血量：26—110ml。

1.1.2、术前意识状态：[1]按临床功能分级：Ⅰ级8例、Ⅱ级16例、Ⅲ级52例、Ⅳ级63例、Ⅴ级23例；按Glasgow评分：轻型13-14分29例、中等9-12分105例、重型3-8分28例、平均9.2分。

1.1.3手术指证：在没有凝血功能障碍的前提下，患者家属同意或强烈要求手术。

1、2方法

1.2.1手术时机：超早期手术（发病6h内）34例、早期手术（7-24h）96例、延期手术（24h-1w）32例。

1.2.2手术方法：手术采用基础加局部浸润麻醉，根据头颅CT片血肿位置、形态选择合适型号穿刺针，选择头颅CT片血肿最大平面中心点为靶点，根据头颅CT片测算出中心靶点三维数据,要注意测算头皮和颅骨的厚度，形成血肿立体形态图，确定入颅径路，采用立体定向法在病人头部画出标线，标记钻颅点，避开外侧裂、主要功能区、副鼻窦及静脉窦。局麻后切开入颅点处头皮1.0cm，定向颅钻钻颅，注意方向，穿透颅骨后用凹钻扩张钻孔并清除骨屑，脑膜针轻轻刺破脑膜，并向血肿中心刺入，注意深度，当感觉到达血肿中心的时候，拔出针芯接5ml一次性无菌注射器抽吸少量血液，如抽出的血液为陈旧性血，说明定位准确，此时置入引流管，方可确保引流管进入血肿腔内。将引导钢针套上引流管，慢慢插入脑内，到达血肿中心后退出引针，接一次性注射器试抽吸，若抽吸顺利，可抽出血肿腔内血液，观察抽吸血液的新鲜度及有无脑组织。若抽吸阻力较大，要试着调整引流管在血肿腔内的深浅距离和侧孔方向，然后再抽吸或用少量生理盐水置换，注意注入的生理盐水量不能大于抽出血液量。若抽出脑组织要停止抽吸，检查侧孔是否被血块阻塞。操作时要注意观察瞳孔，生命体征变化，是否达到减压目的。若抽吸后有新鲜血液流出或有出血倾向，可用500u凝血酶加2-3ml生理盐水溶解后注入血肿腔内，夹闭引流管1-2h止血。若病人出现脑疝或颅内压过高应该先行侧脑室穿刺引流降低颅内压，缓解脑疝，挽救生命。血肿破入一侧脑室铸型者只穿刺一侧血肿，破入双侧脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺。穿刺后在切口处缝合头皮固定引流管，头皮切口周围注射庆大霉素预防感染。术毕引流管末端接一次性颅脑引流装置，引流袋固定床头，注意引流管末端高度一般应高出脑室平面10-15cm，防止颅内压过高或过低。观察4-6h病情平稳后向血肿腔内注入2ml生理盐水加40000u尿激酶，夹闭引流管2h后放开。术后残留血肿于次日再行尿激酶溶解治疗，头颅CT复查血肿引出80%—90%可拔除引流管。对出血破入脑室的可给予腰穿置换血性脑脊液，尽可能清除颅内血肿。

1.2.3疗效判断标准[2]

1.2.3.1近期疗效：治疗一个月后，根据GOS量表分5个标准：（1）优：恢复良好，可正常生活，轻度神经障碍。（2）良：中度病残，但生活能自理。（3）重度病残：意识清楚，但生活不能自理。（4）植物样存活。（5）死亡。

1.2.3.2远期疗效：治疗6个月后，通过日常生活能力评判（ADL1为治愈、ADL2-ADL3为良好、ADL4-ADL5为病残。）

2结果

本组均在床边局麻下30分钟左右完成手术操作，引流时间2-7天，无一例颅内感染。首次血肿清除率35-60%，术后7天复查头颅CT血肿清除率在80-90%以上，占位效应消失或明显减轻，本组再出血5例，再出血率为3.08%，术后住院期间死亡23例，死亡率14.2%.存活139例。根据格拉斯哥预后评分(GOS)的标准，优31例、良53例、重度病残32例、植物生存23例、死亡23例。对存活者治疗6个月后随访，其中死亡3例，失访11例。对125例存活者中日常生活能力（ADL）评分：ADL140例、ADL264例、ADL313例、ADL46例、ADL52例。

3讨论

高血压脑出血是我国常见病多发病，每年新发生200多万例患者，由于我国农村人口众多，大量的脑出血患者集聚在县市级医院。因此县市级医院研究探索及时正确的救治脑出血，降低脑出血病死率、减轻残疾、提高生存者的生活质量极其重要。高血压脑出血手术的目的一是为了止血，二是为了清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑损害。在清除血肿过程中，要尽量减少对脑组织的二次损伤。因此近年来微创手术成为治疗脑出血主要方法。我院自2008年2月开始采用定向软通道技术治疗高血压脑出血，取得了良好的疗效。本文总结了162例利用定向软通道技术救治高血压脑出血病例，疗效良好，达到了清除脑内血肿挽救病人生命的目的，同时又注重术后病人生存质量，使高血压脑出血病人的死亡率和致残率有所降低，扩大了手术适应症的范围。既克服了内科保守治疗主要依靠药物治疗的局限性，又克服了外科手术创伤大适应症窄及预后差的缺点。软通道入颅引流管为软性、圆钝头、多侧孔置入脑内，能随脑组织的搏动而摆动，对脑组织继发性损害更小，手术创伤更小，可局麻下进行，操作简便，无需全麻插管和输血，术后恢复快，费用低，可于床边抢救。术后使用一次性颅脑引流装置，密闭性好，减少颅内感染机会，低负压引流，尽可能清除血肿，可调压，方便术后治疗。

开颅手术无论多么微创，都对脑组织有所损伤，这种损伤一定程度上抵消了清除血肿的优势[3]。如何预防和避免手术风险及并发症，提高疗效，值得探讨。

1、手术时机的选择：意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级，生命体征稳定患者，多在发病后7-72h进行手术，对于意识在Ⅳb、Ⅴ级、脑疝或生命体症不稳定者，应该立即手术。对于起病凶险，有明显脑疝者，在控制血压和止血同时，立即手术，清除血肿，解除脑疝。定向软通道引流手术优点是操作简便、创伤小，但其局限性是不能有效止血。脑出血急性期7-24h或早期24-72h血块基本上已经凝固，此时脑水肿也不十分严重，在这一期间手术，再出血几率小，效果较好。脑出血3天后，血肿周围脑组织受压、脑水肿也比较重，全身并发症多，但实践证明此期间手术仍具有一定意义。

2、手术适应症：由于定向软通道手术创伤小，清除血肿及时、必要时可以放两管引流，清血比较彻底，如果无凝血功能障碍，可适当放宽手术适应症。只要家属同意手术，年龄、病情危重等科不予考虑。

3、控制风险措施及再出血的防治：(1)定位要准。(2)手术前后，适度镇静、维持相对高颅压、避免血肿腔抽吸负压过大，必要时可以注入适量生理盐水置换。(3)控制好血压，适度低血压，有利于止血及血肿的清除。(4)如果遇到再出血，用冰盐水3ml+立止血1ku闭管数分钟开放引流。

4、术后处理：(1)及早复查头颅CT确定穿刺针位置和残余血量。(2)血肿冲洗2-3次每天，冲洗后注入生理盐水2ml+尿激酶4万u。(3)根据复查头颅CT片，在血肿基本清除后拔管，头皮引流口缝合一针。(4)术后若血肿腔积气，可注入适量生理盐水排出积气。(5)若血肿细长，可在血肿两端穿刺，两管引流。(6)注入尿激酶后可适当翻身变换体位，1-2h一次，使尿激酶充分接触血肿，以利于充分液化引流。

参考文献

[1]郭玉璞，王文志，李允德主编。中国脑血管病治疗专家文集。沈阳：沈阳出版社，1995,232-234.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会。全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准。中华神经科杂志，1996,29:382-383.

[3]杜建新，凌峰，谌燕飞等。小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究。中国脑血管杂志，2004,1:292-294.