慢性呼衰急性加重期机械通气的临床分析

慢性呼衰急性加重期机械通气的临床分析

贾玉莲

贾玉莲(黑龙江省双鸭山煤炭总医院岭东分院155120)

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0156-02

【摘要】目的探讨慢性呼衰急性加重期的患者进行气管插管机械通气的临床意义。方法采用经鼻气管插管,经口气管插管、气管切开插管进行机械辅助通气。结果好转64%,死亡36%。结论机械通气在救治慢性呼衰急性加重时有很重要的优势,重申了有效的抗感染最好选择联合用药。保证道通畅及营养支持治疗的重要性,另外,就机械通气中患者的血气分析变化,PEEP的应用及脱机时的选择开展了讨论。

【关键词】慢性呼衰急性加重期气管插管机械通气

慢性呼吸衰竭(呼衰)患者常会因感染而使病情恶化,而出现严重的二氧化碳潴留和严重缺氧,临床上常有意识不清和呼吸困难的表现,此时除常规治疗外,尚需借助机械人工通气来帮助病人排出二氧化碳和纠正低氧血症。经对慢性呼吸衰竭急性加重患者实施机械通气100例,现报告如下。

1临床资料

1.1病例男56例,女44例,年龄52-85岁,平均年龄65.5岁。100例疾病构成:慢支急发并呼衰50例;慢支急发、并肺心、右心功能不全、呼衰20例;支扩并感染、呼衰、心律失常、高血压18例;慢支(喘息型)感染、并呼衰12例;机械通气前状况:昏迷或浅昏迷80例,神志模糊20例;浅慢点头样呼吸16例;呼吸急促、频率≥30次/min56例;血气分析:PaO2(低流量吸氧时)≤6kPa100例;PaCO2≥6.65kPa20例;≥9.33kPa30例,≥12kPa50例。入院后所有病例常规给予抗炎、平喘化痰、利尿、支持疗法及对症治疗。

1.2机械通气

1.2.1呼吸机选择美国产纽邦200,鸟牌6400、8400,熊牌200各一台,为定容型和定压型。

1.2.2插管方式经口气管插管76例;经口气管插管3天后改为气管切开插管24例。

1.2.3机械通气设置按A/C方式给通气治疗,潮气量(VT)350-550ml,呼吸频率(RR)16-22次/min,呼吸比(I/E)1：1.5-2,氧浓度(FiO2)30-80%,PEEP设置为3-5cmH2O,压力支持设置为2-8cmH2O。

1.2.4机械通气时间最短3天,最长30天,平均10天。

1.2.5脱机条件和脱机方式脱机条件:患者意识清醒,自主呼吸恢复,吞咽和咳咳嗽有力,末梢循环良好,原发病及并发症得到控制。血气PaO2≥8.0kPa,PaCO2≤6.65kPa;FiO2<30%。脱机方式:由A/C方式改为SIMV方式,逐步降低支持条件包括潮气量,呼吸频率及氧浓度,直至完全脱机,部分患者可在降低辅助通气的条件下,采用间断脱机的方式,逐步达到完全脱机。

2结果

2.1脱机成功判定

脱机24h后,患者神志清醒,病情稳定,依靠自主呼吸能使血气维持在PaO2>8kPa,PaCO2<6.65kPa,SaO2>90%。最后成功脱机80例,好转64例占64%,但其中16例1周左右分别死于严重心律失常(室速室颤)和严重心力衰竭。

2.2未能脱机20例,占20%,主要为病情严重,肺功能差,合并有严重的心力衰竭,于10天左右死亡。

3讨论

3.1机械通气在呼衰急性加重期治疗中的重要性慢性呼衰病情急性加重恶化时,常表现有严重的合并症如心力衰竭、心律失常、肺性脑病、酸碱平衡失调、电解质紊乱,而低氧血症、二氧化碳潴留往往会加重并发症的发生,故该类病人病情危重死亡率高,而且经内科常规治疗包括抗感染、平喘、化痰止咳、利尿、呼吸兴奋剂应用及常规低流量吸氧等措施,往往不能奏效,而需机械辅助通气。在实践中体会到:慢性呼衰病情急性加重时,一旦出现:(1)有意识改变;(2)呼吸频率过快≥30次/分,呼吸浅慢或不规则;(3)痰多无力咳出,随时有窒息危险;(4)血气分析PaO2<6kPa或pH<7.25,PaCO2>6.65kPa;这四种情况之一者要尽快进行气管插管实施机械辅助通气为抢救该类病人的生命争取时机。慢性呼衰病情急性加重者大多数由肺部感染引起,故在呼吸机支持呼吸的同时应积极有效地抗感染治疗。机械辅助通气在救治慢性呼衰病情急性加重时,有下列独到的优势:(1)能有效地改善通气功能,提高肺泡通气量和肺泡氧分压;(2)能促使体内潴留的CO2大量排出和动脉血氧分压的提高,这使原本严重的高碳酸血症所致的呼吸中枢抑制得以解除;(3)能减少呼吸功,有利于疲劳呼吸肌得以恢复。另外,在机械辅助通气治疗中,尚需重视其他一些基础疾病及并发症的治疗,以利于病人整体状况的改善。

3.2机械辅助通气中的营养支持

慢性呼衰患者往往营养差、免疫功能差,常有诸多合并症。100例均为COPD病人急剧恶化演变而来,其中84例有合并症占84%,例如:呼吸性酸中毒或呼酸+代碱,呼酸+代酸,低钾血症,心律失常等等,该类患者病情危重,处于高分解代谢状态,呼吸肌肌力和耐力下降,呼吸肌萎缩并且肺防御功能严重受损。因此,在机械辅助通气的同时,要注意加强营养支持疗法,以纠正患者的患者的营养不良状况,提高免疫力抗病能力为以后脱机创造条件。营养支持时,在增加总热量的同时以增加氨基酸和血清白蛋白为主适当补充脂肪酸。因为过多补充碳水化合物会增加CO2产量,从而加重呼吸负荷和撤机困难,而蛋白和脂肪氧化产生的CO2则较低[1]。

3.3机械通气过程要注意的问题

3.3.1CO2的排出不宜过快,使用机械通气时,机体原来PaCO2在短时间内迅速下降,而原来肾代偿的碳酸氢根的增加不能很快消除,是促发呼吸性碱中毒,合并代谢性碱中毒的一个原。因此,需根据血气来调整呼吸机的参数:如VT、RR、I/E等,以使体内CO2在2-3天内逐步排出,以避免呼碱合并代碱的发生,这样有利于组织对氧的摄取和利用[2]。慢性呼衰患者,PaCO2水平一般保持在6.65kPa左右为宜。

3.3.2PEEP的应用。有资料表明;COPD患者均存内源PEEP(PEEPi),约在0.196-1.382kPa(2-14cmH2O)[3]。我们认为:慢性呼衰恶化患者,在机械通气过程中给予低PEEP(0.294-0.5kPa)是安全的,这种低PEEP的应用既可降低患者PEEPi及呼气末气道阻力,又可降低吸氧浓度,改善肺泡的氧合,同时不会增加肺气压伤的发生。一般设置PEEP为0.294-0.5kPa,最大不超过1kPa,以FiO2≤0.6,PaO2≥8kPa时所提供的最低PEEP值为宜。

3.3.3机械通气的脱机条件:以患者的临床为依据,结合血气分析值来考虑,在患者原发病及并发症得到控制或好转,具备有脱机条件时,就应及时脱机。慢性呼衰患者在长时间机械通气支持下易造成对呼吸肌的依赖使脱机困难。

综上所述,慢性呼衰急性加重期只要有机械通气指标,应尽早施行机械辅助通气,这为挽救病人生命争取时机。同时要重视整体治疗(包括原发病、并发症及支持疗法)。机械通气的参数设置则要随病情的变化而变化,并且要把握好脱机时机,这些都有利于慢性呼衰急性加重期的救治。

参考文献

[1]俞森泽,张进川.当代呼吸疗法[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1994.47-81.

[2]顾学仁,张彤.2型呼衰合并E源性代谢性碱中毒40例临床分析[J].中国实用内科杂志,1993,13(2):752-754.

[3]Berg.PEEP对机械通气COPD患者呼吸力学的影响[J].国外医学.呼吸系统分册,1992,12(1):37-39.