三医联动下药品医保支付标准结算模式探讨

三医联动下药品医保支付标准结算模式探讨

蔡艳

瓜州县医院医保科甘肃酒泉736100

摘要：实施药品医保支付标准制度将重大影响药品供应、流通和使用。以我国为背景，本文将探讨当医保支付标准低于或高出药品零售价时，采用不同的结算方案的情况，并在医保支付标准发展路径的基础上，通过分析各方案所产生的社会效应，以此为参考依据为我国设计科学合理的医保支付标准结算模式。

关键词：医保支付标准；结算模式；三医联动；药品

如今，城乡居民医保统筹已渐趋推进，“两险合一”也逐步实现，已在全民医保制度初步建立社会效应，药品医保支付标准将极大影响医院的药品采购、使用和成本控制模式。全部基本医保用药中，关乎制度改革成功的关键是如何设计与执行药品医保支付标准制度。本文以更好促进建立科学市场竞争机制，引导形成合理药品价格为目的[1]。根据药品支付标准制度路径，通过现代经济学的利益相关方分析法，分阶段探讨不同形成机制的支付标准结算模式。

1我国药品医保支付标准结算阶段式发展模式

由于在我国，较为普遍的是同通用名药品多家企业生产，且药品一致性评价制度尚不成熟。我国较长一段时间将会存在部分通用名药品出现“全部通过”“正在进行”“尚未实施”等多种一致性评价形态并存的状态，可分别使用“按厂牌”与“按通用名”两种不同的制定方法。根据药品医保支付标准分阶段形成机制，笔者认为若依据其结算模式也应作出配套化设计进行分类，将出现“按厂牌”支付，该支付阶段的结算模式及其社会效应分析现阶段，无法实现同通用名统一支付标准，我国药品质量层次不齐、一致性评价制度还不够完善，除此之外还有“按通用名”支付的结算模式[2]。

2零售价低于医保支付标准结算模式

国际通行结算模式，允许支付标准与零售价之间的价格差产生的利润作为医疗机构的合理收入，将药品差价收益直接或间接全部归医疗机构或药店所有，激励医疗机构主动与企业议价，国际通行结算模式是当药品零售价低于支付标准时使用[3]。同时，这一差价利润是公开透明的，因为存在价格公示、药价调查与调整制度，支付标准的调整上将反映医院努力议价的成果。

3“按通用名支付”阶段的结算模式

未来，仿制药间质量差异将随着国家全面施行药品质量一致性评价缩小甚至达到质量统一，将由“按厂牌支付”阶段过渡到“按通用名支付”阶段的医保支付标准制度，即“一通用名，一支付标准”。

3.1零售价低于医保支付标准

支付标准高于药品实际售价的处理模式在“按通用名支付”阶段与“按厂牌支付”阶段相同。

3.2零售价高于医保支付标准结算模式

目前，在“按通用名支付阶段”，各方对于零售价高出医保支付标准部分由谁来承担这一问题，尚未达成共识。若由患者承担高出部分，患者刚性福利是否被损害是这一制度设计目前争议最大问题，而“按通用名支付阶段，高出支付标准部分应由医院与患者共同承担”，是部分专家和学者的主张[4]。

笔者认为，上述制度设计与我国“保基本、广覆盖”，这两个基本医疗保险体系基本原则不符。理论上，在药品已全部通过一致性评价，仿制药与品牌原研药质量接近一致的前提下，因此患者应自行承担对其品牌溢价部分。更重要的是，不仅“医保控费”“防止药价虚高”和“引导优质优价”等预期政策目标，在上述制度设计不能产生，还将产生限制患者用药选择权利，医疗机构的高品质药物采购需求，使得生产企业消极生产，甚至转移目标市场等负效应。

4结论

综上所述，药品支付标准的结算模式是实现通过我国药品支付标准制度来引导市场价格合理形成的政策杠杆的关键机制。通过结算模式科学设计，激励医疗机构议价动力，促进采购模式和招采合一优化，不仅实现“医保控费、防止药价虚高，引导优质优价”三大政策目标，而且有利于促进三医联动，实现公立医院药品采购行为和用药行为规范性、透明度和可预期性，为实现上述政策目标，在设计药品医保支付标准结算模式的过程中还需要注意以下三个原则：

4.1患者刚性福利原则

为防止发生药品短缺现象，应减小医疗机构和企业的生存压力，并配合支付标准的定期调整机制发现真实的市场价格，从而提高患者用药的可获得性和可及性，来保障患者的福利刚性，并真正建立公立医疗机构节约激励机制和市场竞争机制。医保支付标准制度将重大影响公立医院药品准入、临床药品使用、药品价格形成和医保费用支出等环节，应考虑采用“给予医院和企业盈利空间、允许患者选择购药”的利益引导结算模式[5]。

4.2多方利益平衡原则

新医改和支付标准制度的政策目标要注重药品质量和可获得性，而不应为“唯控费论”；医疗机构和企业不能仅逐利，而忽略药品与医疗服务的公共属性。在结算模式的设计过程中，要充分调动各利益相关方市场参与度，包括医院、药企、患者等在内的主体，使医改三项主要目标平衡推进，促进“控费用”“保供应”和“促发展”。

4.3三医协同推进原则

实行药品医保支付标准制度，既是国家药物政策的调整，也是对医保制度的改革与创新，同时也对医疗体制的改革即“三医”联动改革产生整体推进的重要影响。因此，如果想要真正使“发现价格、引导价格”的制度目标有可能实现，就必须使药品医保支付标准的结算方式与药品采购制度、药品一致性评价、医保支付制度、公立医院改革五者同步推进（特别是零差率和分级诊疗制度），同时也要分阶段设计、逐步适应。

参考文献：

[1]丁锦希，周琳，李伟，等.三医联动下的药品医保支付标准结算模式及其社会效应探讨[J].中国医疗保险，2016（10）：13-18.

[2]丁锦希，潘越，李伟，等.三医联动政策框架下医保药品支付标准控费机制实证分析[J].中国医疗保险，2017（9）：20-24.

[3]李伟，周琳，丁锦希，等.药品质量“一致性评价”对我国医保支付标准影响研究[J].价格理论与实践，2016（8）：70-73.

[4]于嘉轩，阙梦圆，王帅，等.中国药品医保支付标准政策框架及地方实践研究（英文）[J].JournalofChinesePharmaceuticalSciences，2017（5）：390-394.

[5]丁锦希，潘越，李伟，等.谈判药品医保支付标准调整机制研究——基于一致性评价政策视角[J].中国医疗保险，2018（4）.