气胸临床治疗

气胸临床治疗

王宝璘

王宝璘(黑龙江省伊春市西林区人民医院153025)

【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0141-02

【摘要】气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸(pneumotho—rax)。一般是由于肺脏和脏层胸膜破裂，空气通过破裂孔进入胸膜腔，从而使胸腔内压力升高，常致负压变成正压，导致肺脏压缩，静脉回心血流受阻，可产生不同程度的肺、心功能障碍。临床上以自发性气胸最多见，主要表现有突然胸痛，胸部憋闷和气急。严重者可出现焦躁不安，极度呼吸困难、发绀，甚至意识障碍和休克。

【关键词】气胸胸膜破裂治疗

自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10％～20％)需手术治疗。

影响肺复张的因素包括患者年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张时间通常较长；交通性气胸较闭合性气胸需时长；有基础肺疾病、肺萎陷时间长者肺复张时间亦长；单纯卧床休息肺复张时间，显然较胸闭式引流或胸腔穿刺抽气为长。有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者，均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸。

(一)保守治疗

主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酣隋给予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(X线胸片的气胸面积)的1.25％～1.8％。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48小时内。如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张采取保守治疗。

此外，不可忽视肺基础疾病的治疗。如明确因肺结核并发气胸，应予抗结核药物，由肺部肿瘤所致气胸者，可先作胸腔闭式引流，待明确肿瘤的病理学类型及有无转移等情况后，再进一步作针对性治疗。COPD合并气胸者应注意积极控制肺部感染，解除气道痉挛等。

(二)排气疗法

1.胸腔穿刺抽气适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。

2.胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸的类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。一般选用胸腔引流专用的硅胶管，或外科胸腔引流管。16～22F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜瘘或机械通气的患者，应选择24～28F大导管。导管固定后，另一端可连接Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下1～2cm，使胸膜腔内压力保持在0.098～0.196kPa(1～2cmH2O)以下，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重、时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出1～2d，气急症状消失，可夹管24～48h，复查X线胸片，肺全部复张后可以拔除导管。有时虽未见气泡溢出，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或做其他处理。

(三)化学性胸膜固定术

由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术。

(四)并发症的处理

1.持续性和复发性气胸1/3的自发性气胸2～3年内常有复发，发作频繁或3周以上持续不愈合者可行胸膜粘连术。在局麻下经胸腔镜将滑石粉混悬液等注入胸膜内，再让患者多方转动体位让胸膜充分粘连胸腔闭锁。也可用硝酸银稀释液喷涂裂口，或用四环素、阿的平、短小棒状杆菌菌苗等粘着剂经闭式引流管注入实行胸腔粘连术。

2.脓气胸多由金黄色葡萄球菌、肺袭杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌引起的肺炎、肺脓肿而并发脓气胸。除应用有效、足量的抗生素外，因多有胸膜支气管瘘形成故应酌情行外科治疗。

3.血气胸小量出血者经胸腔闭式引流肺复张后出血可自行停止和吸收；大量出血时应积极手术止血并及时适量输血以防失血性休克的发生。

4.纵隔气肿和皮下气肿经胸腔闭式引流可随气胸好转胸膜腔内压力减低而逐渐缓解和自行吸收。吸入高浓度氧气以加大纵隔内氧浓度，利于气体的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

参考文献

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