急性腹痛诊断

急性腹痛诊断

刘德才

刘德才(黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100)

【摘要】详细的病史是诊断所必不可少的，应该仔细询问疼痛发作的方式、持续时间、频率、性质、部位、放射情况、严重程度、加剧和缓解的因素、伴随症状。但是，在询问时通常会遗漏某些问题，所以有人设计了标准的表格，其中OMGE(WorldOrganizationofGastroenterology)的表格比较完善。

医生应该以开放的思想来获得病史资料，病人提供的资料是最基本的资料，也是进行正确诊断与治疗的基础。因此，询问病史应该注意方法，避免诱导式询问，避免在头脑中有先人为主的认识。询问某一个问题时，使用否定的口气可能更容易获得准确的信息，“咳嗽时疼痛会减轻吗”代替“咳嗽会加重疼痛吗”。

【关键词】腹痛急性腹腔穿刺

(一)从疾病的特征考虑诊断与鉴别诊断

1．突然出现的剧烈腹痛提示疾病非常严重，例如，腹主动脉瘤破裂、脏器穿孔或异位妊娠。腹痛的发作方式有助于判断疾病的严重程度。

2．疼痛在几个小时逐渐发作，开始时有轻微或隐约不适，逐渐发展到疼痛清晰和定位准确，提示这是一个亚急性过程，是腹膜炎的特征，急性阑尾炎、憩室炎、盆腔炎症和肠梗阻的临床过程是这样的。又如急性胆囊炎或胰腺炎，可在发病1～2小时后逐渐变得定位清晰。

3．阵发性疼痛是空腔脏器梗阻的特征，疼痛可以是间断性或持续性。阵发性疼痛在数分钟内发作，然后经过稍长的时间完全缓解，疼痛彻底消失。疼痛部位深在，定位不明确，病人为了寻找一个舒适的体位而辗转反侧。

(1)肠梗阻的阵发性疼痛通常是严重的，但是可以勉强忍受。

(2)胆道、输尿管和输卵管的阵发性疼痛剧烈，无法忍受。胆囊和胆管的梗阻表现为典型的胆绞痛。

4．持续性疼痛提示炎症或缺血，是指疼痛没有彻底缓解的情况，比阵发性疼痛更常见。疼痛可以始终都非常剧烈，也可以在某些时间段有一定程度的减轻。当单纯性机械性肠梗阻发展到有一定程度的缺血时，在阵发性绞痛的缓解期间内，会有持续性的疼痛，这表示疾病在进展；如果发展到持续性疼痛而没有阵发性疼痛，则表示肠道已经没有阵发性收缩，缺血已经非常严重，已经进入绞窄性肠梗阻阶段了。

5．某些疼痛类型具有特征性，例如胃或十二指肠穿孔的烧灼样疼痛、夹层动脉瘤的撕裂样疼痛、肠梗阻的走窜样疼痛。

6．对绝大多数疾病来讲，疼痛部位就是病变的位置。如右上腹的胆囊炎、右下腹的阑尾炎、上腹的胰腺炎和左下腹的乙状结肠憩室炎。应该注意腹痛开始发作的部位，因为这种位置可能是变化的，也就是所说的转移性腹痛，例如急性阑尾炎的典型腹痛。

7．不典型的疼痛类型、内脏和躯体神经双重支配、器官位置的变异和病理状态的差异等众多因素对疼痛的定位仅提供粗略的提示。放射同样是重要的，有时可能具有特征性，例如，胆道疾病放射到右侧肩胛下区，胰腺炎则有后背区的放射性疼痛。

8．疼痛的严重程度与疾病的严重程度相关。如何区分疼痛本身的严重程度和病人对疼痛的反应程度是非常重要的，因为个体对疼痛的忍受程度和反应是不同的。疼痛的既往发作史和影响因素通常可以提供有用的线索，例如，腹膜炎导致的疼痛在活动、深呼吸、咳嗽时加重，所以病人往往在床上静静地平躺，避免任何移动。急性胰腺炎的腹痛在平卧时加重，坐位或蜷缩时减轻。进食或服用制酸剂缓解可能提示十二指肠溃疡，而餐后30分钟至1小时出现弥漫性腹痛提示肠绞痛。

9．恶心、呕吐、腹泻、便秘等伴随症状不具有特征性，对鉴别诊断的意义不大。恶心、呕吐可以发生于所有的腹部疾病，不具有鉴别意义。同样，便秘可能是麻痹性肠梗阻的表现。腹泻是胃肠炎的特征，也可以伴有不完全性肠梗阻。急性腹痛病人如果24～48小时没有排气或排便，则应该考虑肠梗阻的可能性。

特征性相关症状在鉴别诊断中可能非常有用。

(1)黄疸：提示疾病与肝、胆、胰相关。

(2)呕血：提示十二指肠以上部位(食管、胃、十二指肠、胆道)消化道存在大量的出血。

(3)血尿：提示腹痛与泌尿系统有关。

(4)便血：提示存在消化道，特别是下消化道出血。

(5)休克：提示腹腔脏器穿孔、破裂、严重感染、缺血或心肌梗死。

需要外科处理的急性腹痛可能有一定程度的发热，发热提示这是一个炎症过程，但是老年人或免疫缺陷病人常常温度比较低或根本不发热，如果发热过程中有寒战、高热，则提示菌血症，如同时伴有精神状态的改变，则提示很快将出现休克。

创伤史是非常重要的，对所有不能解释的急性腹痛病人都应该仔细询问，即使病人认为是非常轻微的。

女性病人应该有非常详细的妇科史，如月经周期、末次月经时间、异常阴道出血或排液和异位妊娠的高危因素，如宫内节育器、异位妊娠史和输卵管手术史。

在既往史中应该了解既往健康状况，如心、肺、泌尿系统疾患。重要脏器疾患显著增加手术的风险。对体重改变、既往疾病、最近旅游、毒物或感染因素的环境暴露、药物等应该仔细询问。家族史中对遗传病的了解是重要的，其他包括吸烟、饮酒、药物服用情况。

(二)鉴别诊断

充分了解病史以后，医生应该对病人形成初步判断，并形成鉴别诊断的范围。然后，在查体的过程中寻找特异性体征或阴性体征来验证或排除某些疾病，进一步缩小鉴别诊断的范围。注意与可引起急性腹痛的内科原因以及腹腔外原因和腹腔内原因进行鉴别。

(1)至少60％的急性腹痛不需要手术治疗。

(2)非特异性腹痛占所有腹痛的35％。

(3)最常见的四种疾病占75％以上，依次是急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻和妇科疾病。

(4)消化性溃疡穿孔已经相对少见。

(5)癌症已经成为急性腹痛的重要原因。

(6)需要手术治疗的最常见的五种疾病是急性阑尾炎(42．6％)、急性胆囊炎(14．7％)、小肠梗阻(6．2％)、消化性溃疡穿孔(3．7％)和急性胰腺炎(4．5％)。

(三)老年人的特征

(1)50岁以上者，胆囊炎是最常见的原因，超过急性阑尾炎和非特异性腹痛。

(2)肠梗阻、胰腺炎的发病是50岁以下者的5倍。

(3)50岁以上者，疝是常见的问题，1／3的病人为未诊断的疝。

(4)肿瘤的发病率较年轻人高50倍。

(5)血管疾病(心肌梗死、系膜缺血、腹主动脉瘤破裂)是年轻人的25倍。

(四)小儿特征

(1)非特异性腹痛(占急性腹痛的62％)。

(2)急性阑尾炎(占急性腹痛的32％)。

参考文献

1肖侠明,胡廷泽;小儿急性胰腺炎(27例报告和文献复习)[J];新医学;1980年09期

2急性腹痛、胸痛、呼吸困难[J];江苏医药;1980年05期

3蒋优君，王培鑫，朱云清;107例小儿腹痛病因分析[J];浙江大学学报(医学版);1995年06期