梅毒实验室诊断、疗效监测的检测方法和检测程序

梅毒实验室诊断、疗效监测的检测方法和检测程序

马德佳李燕妮何新发

马德佳李燕妮何新发（广西玉林市红十字会医院检验科广西玉林537000）

【摘要】理想的梅毒实验室诊断、疗效监测的检测方法和检测程序应能早期、准确、容易、检测能力强、可靠、有效、适宜自动化，可比，经济等。为了梅毒实验室诊断，疗效监测的检测方法和检测程序的选择提供科学依据。本文对其进行卫生经济的探讨。

【关键词】梅毒血清学检测方法选择卫生经济探讨

2003年以来，中国梅毒的发病率和死亡率逐年增加，2003-2005年发病率分别为4.66/10万，7.35/10万，9.73/10万，2005年死亡率比2004年增加103.57%，形势不容乐观。

梅毒是我国法定传染病，准确的梅毒抗体检测结果对传染病的控制非常重要，是对传染病预防控制的技术支持。科学选择检测方法是梅毒实验室检验工作的重要组成部分。但在没有相关研究评估数据的基础上，对管理部门和实验室在工作中进行科学合理的选择是比较困难的，因此，有必要全面评估TPPA、TPHA、ELISA、斑点金免疫层析试验（DIGCA）等几类方法，为梅毒检测方法的选择提供科学依据。

1各种方法的诊断评价指标分析

1.1张华荣等对临床标本采用TPPA、TPHA、ELISA-1、ELISA-2、DIGCA-15种特异性抗体检测方法经FTA-ABS法确认其灵敏度分别为89.47%、86.84%、86.84%、89.47%、92.11%。特异度分别为99.34%、99.69%、99.18%、99.23%、99.44%。Youden's指数分别为88.81%、86.54%、86.20%、88.71%、91.54%。一致率分别为99.15%、99.45%、98.95%、99.05%、99.30%。对标准血清盘（卫生部临床检验中心商品）采用TPPA、TPHA、ELISA-1、ELISA-2、ELISA-3、DIGCA-1、DIGCA-2等7种特异性抗体检测方法检测结果与血清盘相应原理方法预期结果比较其灵敏度分别为92.00%、40.00%、100.00%、100.00%、100.00%、65.40%、64.00%。特异度分别为100.00%、100.00%、85.70%、100.00%、85.70%、94.70%、100.00%。Youden｀s指数分别为92.00%、40.00%、85.70%、100.00%、85.70%、60.10%、64.00%。一致率分别为92.50%、57.50%、95.00%、100.00%、95.00%、77.50%、77.50%。TRUST-1、TRUST-22种非特异性抗体检测方法检测结果与血清盘相应原理方法的预期结果比较，其灵敏度都是83.30%。特异度分别为96.40%、92.90%。Youden｀s指数分别为79.70%、76.20%。一致率分别为92.50%、90.00%。济南市第一人民医院2005年的实验室比较结果是，TPPA、ELISA的灵敏度、特异度和Youden｀s指数分别为100.00%、100.00%；100.00%、97.96%；100.00%、98.00%。万德胜等使用25例各期梅毒评价TPPA和ELISA的灵敏度都是100.00%。黄宏鑑2006年最新报告TPPA和ELISA的灵敏度分别是96.67%和98.33%。但是也有的实验室对TPPA和ELISA评估的灵敏度比较低（87.00%）。总的情况显示TPPA和ELISA的灵敏度、特异度高。

综合对TPHA的评估报道，于柏峰等报道灵敏度、特异度和Youden｀s指数分别为97.40%、92.40%和89.80%，严根兴等的结果是灵敏度93.30%，但TPHA对一期梅毒和早期潜伏期梅毒容易漏检,灵敏度在70.00%以下。

而DIGCA对血清盘的敏感度低。

1.2差异性检验张华荣等报道除TPHA与ELISA-1之间有显著性差异外，其他方法之间均无显著性差异。

1.3k-appa值一致性检验张华荣等报道DIGCA与TPPA、TPHA、ELISA-1、ELISA-2一致性强度都差；TPHA与TPPA、ELISA-1、ELISA-2一致性强度一般；TPPA、ELISA-1、ELISA-2两两之间的一致性非常好，显示出高度一致性。曹文苓等报道的结果也显示一致的结论。

2关于各种方法的综合评价

2.1TPHA张华荣等报道TPHA对于临床标本和血清盘标本的Youden｀s指数均低，不如其他方法报告的高。特别是对于血清盘标本的Youden｀s指数仅为40%，一致率也只有57.5%。同时TPPA、TPHA之间有显著性差异，TPHA与TPPA、ELISA的一致性强度均为一般，TPHA与DIGCA的检测结果不存在一致性。WoznicovaV也得到TPHA与ELISA有显著性差异的结论。所以TPHA灵敏度和特异度较低，结果判断困难，主观性强，与其他几种方法之间的一致性不高和发现真正病人与非病人的总能力相对比较低。

2.2TPPA从1994年后开始逐步进入临床实验室，十多年来，已经被实验室接受，并有取代TPHA之势，张华荣等报道的结果也是如此。不论对临床标本还是标准血清盘，TPPA表现出了高敏感性、特异性、一致性和整体检测能力，总体评估结论是：TPPA试剂稳定，操作简单，不需专门的仪器设备，结果可靠，与ELISA之间的一致性高和发现真正病人与非病人的总能力强。

2.3ELISA是随着基因重组技术发展起来的一种新技术，发展很快。张华荣等的研究结果表明5种被评价的方法中ELISA表现出高灵敏度、高特异度，特别是对血清盘检测，1步法和2步法灵敏度都是100%，2步法表现出更强的准确检测能力，灵敏度、特异度、Youden｀s指数和一致率全是100%，和血清盘预期结果完全一致。另2种1步法的特异度都是85.70%。这种结果在选择方法时要给予考虑，如果使用ELISA1步法这种方法做筛选，那确认费用的增加是必然的。ELISA-1、ELISA-2与TPPA之间的一致性强度是最高的，因此得出的评价结论是：ELISA具有高灵敏度、特异度、可靠、结果判断客观、便于量化，与TPPA的一致性高和价格便宜等优势。

2.4DIGCA张华荣等研究表明，DIGCA对临床标本和血清盘标本的检测结果差异大，对血清盘标本检测结果的灵敏度低，对质量控制标本（弱阳性）没有反应。应用评价结果为：是最简单的方法，也不需要任何设备。但是，判读困难，特别是对弱阳性标本。

2.5TRUST张华荣等研究发现，TRUST检测结果与其他研究的方法间没有差异，2种品牌的TRUST一致性非常强。应用评价结论是：这种方法成熟稳定，能监测疗效，不可替代。

3关于检测程序的推荐和试剂选择

3.1国外推荐的检测程序WHO1982年推荐使用非特异性抗体检测方法（如VDRL、RPR）和TPHA作初筛试验,后来WHO建议使用ELISA代替VDRL,RPR+TPHA作为初筛试验。

美国CDC对梅毒血清学试验的使用意见：对损害部位分泌物和组织的暗视野检查和直接荧光抗体试验是诊断早期梅毒的最权威的方法。用2类血清学试验对梅毒进行初步诊断：（a）VDRL；RPR；和（b）FTA-ABS；TPPA。仅仅使用1类血清学试验作诊断是不充分的。通常情况下非梅毒螺旋体抗体试验结果报告应该量化。

英国公共卫生实验室系统梅毒血清学工作组向全英推荐的检测程序是：“使用EIA代替VDRL/RPR+TPHA”用作筛选，如果EIA做筛选，则TPHA可作为确认选择。FTA-ABS是首选的确认试验，对存在差异结果的标本，需要公共卫生实验室系统提供确认结果的标本和用做收集对重要的公共卫生问题有意义的监测标本，大概是最好的保留确认方法。英国爱丁堡大学医学院微生物系HYoung的研究表明上述程序中不采用FTA-ABS做首选确认方法原因是：FTA-ABS比其他TP特异性抗体检测方法的特异性差，同时一些新的EIA方法在检测梅毒既往感染方面比FTA-ABS更加敏感。TPHA/TPPA和比较新的EIA有可比性，用TPHA/TPPA去确认EIA阳性标本是最准确的，使用TPAb-IgM作为筛选和确认程序的补充标准是最大限度发现早期感染的比较好的方法。

3.2国内推荐的检测程序国家标准《梅毒诊断标准及处理原则》（GB15974-1995）规定，非梅毒螺旋体抗原结合试验如VDRL、RPR、USR试验等，为筛查试验。梅毒螺旋体抗原结合试验，如TPHA、FTA-ABS试验为证实试验。

血站系统深圳血液中心邬旭群等建议用TRUST和ELISA对献血员进行2次筛选，再用TPPA对阳性结果进行复核。

检验检疫系统检验检疫系统目前执行的检测程序是用TPPA做初筛试验，阳性标本用ELISA复核。

国境口岸行业标准《国境口岸梅毒检验规程》（SN/T1210-2003）规定，RPR、TRUST和ELISA为筛选试验，暗视野显微镜观察为（R-F），TPHA和TPPA为确认试验。

3.3重庆市出入境检验检疫局张华荣等推荐的检验程序推荐检测程序的原则是：（1）鉴于梅毒非特异性抗体和特异性抗体检测方法各有特点，暂不可替代，目前检测程序必须2类方法结合使用；（2）方法真实性评价方面，要求在临床标本和血清盘评估中表现出稳定的高灵敏度和特异度，同时参考Youden's指数和一致性；（3）方法特异性评价方面：用Kappa指数做一致性评价，结合x2检验评价差异性，选择差异没有显著性，一致性好的方法；（4）选择确认方法要考虑2种方法的一致性，同时考虑专业人士的认同度；（5）成本效益评价，满足成本低质量好，大部分实验室可使用。

梅毒检测推荐程序的建议：综合WHO，美国和英国的检测程序，国内相关标准、卫生部、检验检疫系统、军队系统和血站系统等主要部门对检测方法的推荐使用情况，张华荣等研究的成果，张华荣等对梅毒检测推荐程序提出以下建议：（1）筛选试验：组合1，TRUST或RPR+ELISA（2步法）；组合2，TRUST或RPR+TPPA。（2）确认试验：对组合1，使用TPPA确认，也可考虑使用不同厂家的，不同原理的ELISA确认；对组合2，则采用ELISA复核。如果TPPA和ELISA，或者2种ELISA结果不相符，使用FTA-ABS做最终复核，不具备条件开展FTA-ABS的区域，可以用WB代替。

对筛选试验的选择解释（1）首先选择ELISA的理由是ELISA比TPPA的成本低，每人份相差约4.5元，可以大大节约成本的支出，同时，ELISA可以增加检测IgM。（2）推荐ELISA2步法是考虑灵敏度和特异度都高，尽管筛选首先要考虑高灵敏度，但是特异度不容忽视，因为特异度直接影响到确认试验的费用，使用特异度好的ELISA2步法将进一步降低检测的成本支出。（3）选择TRUST是因为它的检测意义是不能代替的，即使使用ELISA-IgM也是如此。（4）不选择TPHA是因为TPHA和其他方法的一致性差，对标准血清盘的灵敏度和特异度低，同时，国内不生产，国外试剂进口少，市场上无法获得合法可靠的TPHA试剂，TPHA对于早期梅毒不够敏感也是原因之一。（5）DIGCA由于弱阳性标本判读困难，而且灵敏度低，暂不推荐。（6）对筛选与确认试验不符合时，推荐FTA-ABS是考虑目前暂时没有大家公认的新方法可以代替其作为“金标准”。（7）推荐WB是考虑这个方法敏感性高，特异性好，不需要专门的仪器设备，可以分析TP抗体中特定分子量蛋白条带，对人员的要求没有FTA-ABS高，普通实验室都可以开展。

3.4试剂选择的建议

3.4.1ELISA的选择最好选择包被抗原全面的产品。常见的是包被：TP15、TP17、TP47等，如果增加TP42、TP22、TP45等将会降低漏检率。同时，使用同时检测IgM+IgG的试剂有利于发现早期或再次感染梅毒。

3.4.2TPPA的选择由于TPPA有全球专利保护，只有日本生产，没有选择余地，购买时注意检查进口手续是否合法就行。

3.4.3其他试剂的选择FTA-ABS与WB的检测试剂也都是进口的，但选择余地比TPPA大，要注意的是：选择公司信誉好，质量稳定，且须经正规途径进口的产品。

总之本研究探讨的结果，表明了张华荣等推荐的检测程序对于梅毒实验室诊断，疗效监测的检测方法更可靠、有效、准确，能体现经济效益和社会效益，可在大部分实验室推广应用。尽管如此，要认识随着生命科学技术的发展是为了工作的需要而制定的一个梅毒检测程序规定而已，并且这个程序也不是一成不变的，应该根据情况的变化和不同要求动态调整。由于缺乏客观科学地评价梅毒（特别是晚期隐性梅毒）传染性的特异性检测方法，影响了梅毒防治工作的深入开展，加快相关研究具有重要的价值。

参考文献

[1]刘冰,陈华根,杨道琼.PCR技术在诊断一期梅毒中的应用[J].临床医学与检验,2004,1(2):49-52.

[2]于柏峰,林永前,刘冰.四种梅毒血清学检测方法的实验室评价[J].中国热带医学,2003,3(6):825-826.