探寻长骨非关节骨折的司法鉴定与保险理赔之益

探寻长骨非关节骨折的司法鉴定与保险理赔之益

王彪

王彪

深圳市人民医院法医临床司法鉴定所518100

深圳市人民医院法医临床司法鉴定所，主治医师，研究方向，法医临床鉴定（性功能，视觉听觉功能，诈病或者诈份，致伤物至伤方式等级或因果关系评定，13825276388

近年来，随着国内汽车保有量的迅速增长，因交通事故所致的案件数量激增，人身损害保险理赔及伤残等级司法鉴定不断攀升，人身损害的赔偿标准也逐年升高。理赔是保险经营的核心环节，公正合理的理赔对保险企业的风险控制、盈利能力和企业信誉的建立起到关键作用。对于常规理赔案件，理赔员可以依据保险合同条款规定，通过正常的理赔流程而得出理赔结论，而对于案情复杂或涉诉理赔案件，就需要借助司法鉴定来帮助是否理赔以及确定理赔数额。对于商业保险公司来说，如何处理好事故人员伤亡的各项费用，已经成为各商业保险公司理赔的重要工作内容。当出现不同司法鉴定意见时如何采纳，怎样才能够在保护好保险公司自身合法权益的基础上又不损害客户的利益，避免因不客观、不公正的司法鉴定意见而过度赔付，如何将保险公司所处的被动局面从不利转为有利，是商业保险公司面临的难题。鉴于交通事故中长骨中段骨折(未累及关节面),特别是胫腓骨骨折较为多发，笔者结合我市鉴定所2009年1月至2010年12月的交通事故中125例胫腓骨骨折的资料进行分析，并就有关长骨非关节骨折的司法鉴定与保险理赔关系提出一些建议,为未来商业保险公司和司法鉴定机构关于保险理赔的司法鉴定规范化建设之路进行探讨。

1一般资料

125例胫腓骨骨折受伤人员中，开放性骨折17例(其中创口内污染3例)，闭合性骨折103例；线性骨折52例、粉碎性骨折60例；胫腓骨上段骨折26例，胫腓骨中段骨折69例，胫腓骨下段骨折30例；骨折累及膝关节20例，骨折累及踝关节17例，骨折累及骨骺15例。处理方式：手术切开复位内固定术的92例，手法复位或石膏外固定的26例；并发骨髓炎2例，骨折不愈合2例；伴有其他损伤(伴有神经损伤2例、血管肌腱损伤5例、合并有颅脑损伤8例、合并有骨盆损伤6例、合并有股骨骨折1例、合并有腹部损伤4例、伴有胸部损伤2例)；伤残评定为捌级1例(依4.8.10.f及附录A.8.a、b)，玖级16例(依4.9.9.h或4.9.9.i及附录A.9.a)，拾级70例(依4.10.10.h或4.10.10.i及附录A.10.a)，构成伤残占69.6%；未构成等级38例，占30.4%。

2讨论

2.1司法鉴定在保险理赔中存在的重要性

近几年来，我国保险业的发展速度和规模增长很快，保险理赔案件总数显著增加，理赔项目的多样性和复杂性凸显，加之国民的法律意识日益增强，理赔涉诉案件不断增多，尤其涉及跨学科的疑难案件，仅凭理赔员自身力量难以解决问题，常需借助法医学等专业技术手段。如法医临床司法鉴定对因意外伤害或疾病导致的伤残等级、伤病关系鉴定、医疗纠纷鉴定、医疗费合理性评定、诈病或诈伤鉴定、后期医疗费用评定、误工、护理、营养时限评定、治疗时限评定、医疗护理依赖程度评定，重大疾病险理赔审核中对重大疾病的界定问题，头面部严重毁损死亡案件中个体识别问题，死亡原因鉴定等，以及在精神医学司法鉴定中，涉及对颅脑损伤所致的精神障碍及智力缺损程度进行评定等等专门性问题，运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。

2.2保险理赔中司法鉴定的现存问题及缺陷

2.2.1司法鉴定机构的问题

2005年10月1日实施的全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》规定，司法鉴定体制将完全重构，实行“鉴定机构与司法权力剥离、实现统一管理”，这无疑对维护司法鉴定的科学性、严肃性、中立性发挥积极作用。但由于新的司法鉴定体制运行时间不长，行业规则不尽完善，管理体制没有理顺，呈现鉴定机构设置重复、发展水平参差不齐、运作程序不够规范、不良竞争时有发生等现象。在司法鉴定实务中，同一案件往往出现多头鉴定、重复鉴定、违规鉴定而导致鉴定意见互相矛盾的现象。

2.2.2适用鉴定标准的选择

司法鉴定中对鉴定标准的采用直接影响到鉴定意见的科学性、客观性及公正性。就伤残等级鉴定而言，目前国家标准为GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工伤标准》）和GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道交标准》）。在对标准的选用中，各地区的做法差异很大。最近广东省司法鉴定协会（粤鉴协指【2012】2号）《关于印发法医临床法医精神病文书鉴定等6项行业指引的通知》中对伤残评定标准的适用，应依据具体案情确定，司法机关有明确委托要求，或当事人双方一致同意采用某个标准，委托单位（人）可在委托书及司法鉴定协议书中注明并签署协议后，安协议书要求的鉴定标准与事项进行伤残评定。受伤人员确实是在工作过程中受伤，但因不能提供与劳动单位的劳动关系证明，不能被劳动人事部门认定工伤时，原则上可采用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006）》标准评定伤残等级，但鉴定机构应在协议书中明确说明此类鉴定意见的限制性；如司法行政机关有明确委托要求，也可根据标准进行伤残等级评定。医疗过错行为致人伤残的，应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667－2002）》标准，评定医疗损害后果的伤残等级。人身意外保险损伤伤残等级评定，应根据中国人民银行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行评定，也可按照保险公司或人民法院提供的保险标准与具体事项进行评定，但必须签署司法鉴定协议书，刑事案件涉及刑事责任的受伤人员伤残等级评定，鉴定机构应参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006）》标准进行评定伤残等级，刑事案件涉及民事赔偿的受伤人员伤残等级评定，鉴定机构应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667－2002）》标准评定伤残等级，鉴于最高人民法院制定的《人体损伤伤残程度鉴定标准（试行）》一直没有正式颁布执行，因此人身损害案件不应采用该鉴定标准进行评定。但实际上有些法院在委托中规定只有对务工致残且已行工伤认定的伤残使用《工伤标准》进行评定，其他情况如交通事故及他人故意伤害所致的伤残评定均采用《道交标准》。由于采用标准的不同，鉴定意见可能迥然不同，当多份不同的鉴定意见同时出现，法官对此难以取舍和采信，最终影响到司法鉴定服务于诉讼活动这一目标的实现。建议在司法部的统一指导下，各省（市）司法厅（局）相互交流磋商并达成共识，对标准的采用做到相对统一。待条件成熟，制定统一通用的《人体损伤致残程度鉴定》标准，以利于不同鉴定机构所作出的鉴定意见具有可比性，促进司法审判中对鉴定意见的科学采信。

2.2.3鉴定标准本身的问题

鉴定标准中相关条款表述宽泛，导致理解差异如《工伤标准》j）-14）款之规定“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”，以及i）-23）款之规定“骨折内固定术后，无功能障碍者”。从字面意思理解，只要存在骨折，无论是线性、撕脱性还是粉碎性骨折，也无论是大骨骼（如股骨或肱骨等）还是小骨骼（如指骨或趾骨等）；但从实际损伤后果的严重性来看，同样称之为骨折，因骨折的性质不同、发生的部位各异，导致骨折的预后及功能影响可能迥然不同。如股骨中段粉碎性骨折内固定与腓骨外踝撕脱性骨折内固定，前者的损伤对负重行走可能影响较大，后者因非主要负重骨骼而影响较小。如果只是生搬硬套条款内容，而不结合具体损伤状况及损伤对机体的影响程度，鉴定意见就可能有失偏颇，最终影响到保险理赔的公正性、客观性及准确性。此外，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准人为地把手足功能和上下肢功能分开评定残疾也极为不合理。《道交标准》自颁布实施至今已近十年，《工伤标准》也有五年。对表述不清、内容欠严谨甚至互相矛盾的条款，建议司法部组织临床医学与法医学专家进行深入研讨，将先进的医学理念和技术手段融入其中，更新和完善条款内容、规范表述方法，在此基础上，出台鉴定标准相关条款的“释义”或操作细则，以利于司法鉴定人理解和掌握。

2.3肢体功能障碍的评定

2.3.1关节功能

关节功能的外在表现就是活动功能，由于关节活动度有相对统一的标准和较强的操作性，所以成为当前法医鉴定、评定工作中评价关节功能的最重要的指标乃至惟一指标。但是关节活动度丧失并不等同于关节功能丧失。虽然目前对关节功能的评价在国际和国内尚未形成统一的标准，但有一点是可以肯定的，即关节活动仅仅是关节功能的一个组成部分。关节功能是一个复合功能，活动功能仅占其一小部分，因此，单纯用活动度丧失来评价关节功能是很片面的。有学者提出将肌力、关节稳定与平衡、负重及行走等同时作为评定下肢功能的指标，以弥补单纯依靠关节运动活动度（关节活动范围）计算关节功能丧失致下肢丧失功能程度的局限性。

2.3.2肢体功能

肢体功能是一个整体概念，是一种整体协作功能，髋、膝、踝关节在下肢功能中所占比例不同。《道交标准》将肢体丧失功能定义为用肢体三大关节丧失功能程度的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重指数，再用它的积相加，算出各肢体丧失功能的比例。较之旧标准是一大进步，更具科学性，但下肢的主要功能是行走和负重、保持各关节充分的稳定，下肢任何一个部位的损伤都会影响负重和行走。单从运动系统来看（不涉及神经支配），下肢在正常运动时应具备以下几方面的基本条件：（1）正常的肌力与肌肉的长度-张力关系；（2）正常的关节活动范围；（3）生理的关节运动轴；（4）下肢生理的肢体轴线和骨干轴线；（5）下肢的对称长度；（6）正常的足弓。因此，单纯用关节活动度丧失来评价肢体功能也是很片面的。

2.3.3胫腓骨非关节骨折的功能评定

在实践中有相当一部分损伤本身比较严重，而单独依据对关节活动功能的影响常达不到《标准》的规定，这类损伤被排除在伤残标准之外，显然不合理，最常见的就是长骨非关节处骨折。胫腓骨距离地面较近，且胫骨内侧1/3仅位于皮下而无肌肉组织保护，在车祸中是最易受伤的部位之一，常为压砸、冲撞等直接暴力所致。胫骨血供不如其他有较多肌肉组织包绕的骨骼丰富，骨折后易发生不愈合、感染等；由于临近的膝、踝关节骨折或骨折合并关节韧带损伤，在进行手术或石膏固定后，常引起关节韧带挛缩和粘连，从而影响关节的运动功能、活动困难。在鉴定实践中，大部分胫腓骨骨折尤其是非关节处（中段）骨折较严重者静态下对膝踝关节的影响较小，但动态下伴有疼痛，且对负重、行走、下蹲、入厕等日常活动均有影响。此时，简单用关节功能丧失程度来评价整体功能明显不妥。目前业内人士存在两种理解，一种是严格按照权重指数计算，不考虑损伤程度，只考虑关节功能丧失百分比；另一种是根据实际情况及日常生活能力受限程度，比照标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的等级。对于GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》本身的缺陷能否使用附录的分级原则来解决，有待于进一步商榷。

在本文收集的案例中，我们探索的几个级别伤残主要考虑其原始损伤程度及运动活动功能，如1例Ⅷ级（捌级）是胫腓骨长管状骨折不愈合，或骨折并发慢性骨髓炎、胫骨粉碎性骨折畸形愈合，长管状多段骨折或成角畸形等；IX级（玖级）是关节内粉碎性骨折；X级是胫腓骨骨折错位，经切开复位内固定术后日常活动能力轻度受限，工作能力有所下降。未构成等级是骨折无移位，治疗后对日常活动功能影响不大的。例如，一例胫腓骨中段骨折伤者，我所在进行伤残评定时认为，尽管单纯根据右膝关节活动度及右踝关节活动度计算未达到评定伤残的条件，但考虑到膝关节和踝关节活动度丧失只是下肢丧失功能的一项次要指标，而负重及行走功能更为主要，且应充分保障膝关节在使用中的稳定与平衡，因此，综合评定了十级伤残。

2.4司法鉴定机构与保险公司的合作建议

在车险案件中涉及人员伤亡的赔款损失已经成为车险案件总赔款的主体部分，其中涉及四肢骨损伤的赔款案件已接近车险案件总赔款的30%。在理赔工作中如何公正、客观、科学、有效的赔付，又不会给商业保险公司和被保险人带来太多的分歧，需要与司法鉴定机构密切协作。从根本上建立一个公平、公正、客观、科学的司法鉴定环境，树立司法鉴定的社会公信力，实现司法公正，维护社会和谐稳定。为客户提供一个良好的理赔环境，是商业保险公司解决上述问题的最好办法。

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作者简介:王彪，1974年09月15日生。籍贯：海南省东方市，华西医科大学法医学系法医学专业，大学本科，医学学士学位，主检法医师。深圳市人民医院法医临床司法鉴定所法医临床鉴定室主任、深圳市司法鉴定专家委员会委员、广东省司法鉴定协会理事、深圳市医学鉴定专家委员会专家组成员、深圳市劳动能力鉴定专家委员会委员。