病案的收集与整理

病案的收集与整理

王法程

王法程(黑龙江哈尔滨市胸科医院150056)

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0451-02

【摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。

【关键词】疗养病案管理措施方法

一、病案的收集

(一)门诊病案的收集

门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。

(二)住院病案的收集

病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。

二、病案的整理

整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。

病案的整理工作分为：门诊病案的整理、出院病案的整理

(一)门诊病案的整理

门诊工作使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中。门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。为保证病案整理工作的准确性，保护病案和保持病案的整齐，门诊用后收回的病案必须一一加以认真检查，把新添加的病案记录页、检验回报等按规定进行整理、粘贴、装订。检查的目的是防止发生差错。检查的重点在于诊疗记录、检验回报中的病人姓名、病案号是否正确，收回的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。

(二)出院病案的整理

出院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供完整的病案。每一份住院病案的内容都比较复杂，病案管理人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整。根据医院工作法规要求，每一册出院病案其所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字，这样才能保证病案记录的完整性，即为病人的继续医疗提供了有效的医疗资料，也能很好地保护病人、医护人员、及医院的法律权益。因此对出院病案的整理在质和量上都有较高的要求，这就要求病案管理者具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。

三、出院病案整理工作的任务及要求

(一)任务

1.每天上午到各病室巡收前一日病案，包括病案首页及化验单；或每日签收从病室或其他部门(如统计室、住院处)送回的出院病案。

2.按照整理要求及出院病案内容排列顺序的规定做好整理编序装订工作。

3.负责病案的出院及分科登记工作。

4.负责督促有关医师及时完成病案记录。

5.负责对出院病案的书写质量的检查，及时向领导和有关科室反映情况，保证病案记录的完整性。

(二)要求

1.按时收回或签收出院病案，应注意收回老病案，个别未能收回的病案应有记录，并注意在短时间内再次收取。

2.整理出院病案必须逐页检查姓名、病案号；检查病案书写的字迹是否工整易认；检查各种必要的检验回报是否齐全，并及时追索未回的报告，对已有报告的粘贴不合乎要求者应重新粘贴；每页记录的右上角应书写页码。

3.检查各项记录是否完整，发现记录不全、有书写差错者，应及时通知有关医师补写或重写，保证病案资料准确、完整。

4.及时准确地做好病案的出院及分科登记，字迹应工整易认，不准潦草，且必须用钢笔书写。

5.装订时应以左边和底边为准，将所有记录页戳齐，如用线绳装订应勒紧，使之平整。

6.登记出院日期必须将年、月、日一一注明，不准只写月、日不记年份。

(三)病案单页资料的管理

单页资料包括门急诊及住院的各种检验、检查结果报告单，门诊临时记录单页等。

对各种在病人就诊结束后才做出的检验及检查结果报告单，无论是门诊病案还是住院病案，病案管理人员都应及时根据病案号和姓名将其准确地粘贴到病案内，保证病人的连续医疗。

应该认识到，由于病案单页资料管理不善，致使医疗资料的丢失，造成病人继续就医的困难，医疗经济负担的加重，甚至因此引起医疗纠纷，或因此影响医疗科学研究者，当事人是应负法律责任的。加强对病案管理人员的教育和培训应是各级领导提到议事日程的重要问题。

(四)病案的特殊标志

不论是住院病案还是门诊病案，有些重要的医疗信息需要使用特殊的标志迅速引起使用者的注意，如青霉素过敏、装有心脏起搏器、或肾透析的病人等，这些信息应在病案首页以特殊的标题上显示出来。如果这些内容出现在病案资料的其他地方，应使用色标以表示这是使用者需注意的特殊和重要的资料。病案管理者在整理病案时，有义务提醒医师对重要的问题或事件等信息的遗漏及时补充增添，并按有关规定做出明显的标志。

参考文献

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