脊髓压迫症的鉴别诊断

脊髓压迫症的鉴别诊断

赵凤梅

赵凤梅(黑龙江省富锦市中心医院156100）

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0077-02

脊髓压迫症是椎管内占位性病变、脊髓的多种病变引起脊髓受压，随病情进展脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出同脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞等特征性综合征。

1临床表现

1.1急性脊髓压迫症起病急骤，进展迅速，表现为脊髓横贯性损伤，出现脊髓休克，病变以下呈迟缓性瘫痪，各种感觉消失，各种反射不能引出，尿潴留等。

1.2慢性脊髓压迫症进展缓慢，通常分为早期根痛期、脊髓部分受压期、脊髓完全受压期三期。表现并非孤立，常相互重叠。

(1)早期根痛期表现神经根痛及脊膜刺激症状。

(2)脊髓部分受压期表现脊髓半切综合征。

(3)脊髓完全受压期亦称麻痹期。出现脊髓完全横贯性损害及椎管完全梗阻。

1.3主要症状及体征

(1)神经根症状表现根性痛或局限性运动障碍。根性痛是早期病变刺激引起沿受损后根分布的自发性疼痛，根痛有时可表现相应节段“束带感”，疼痛部位固定，咳嗽、排便等可诱发或加重，改变体位可使症状加重或减轻；脊髓腹侧病变使前根受压，可出现运动神经根刺激症状，支配肌群出现肌束震颤、肌无力或肌萎缩。根性症状对病变水平有定位价值。

(2)感觉障碍脊神经后根、髓内各种传导束受到刺激或损害均可引起感觉障碍。包括疼痛、感觉过敏、感觉减退或缺失、感觉分离等。根性疼痛最为常见且剧烈。根痛分布区早期常有感觉异常如麻木、蚁行感、针刺感等，后期因神经根功能丧失而出现根性感觉缺失区。感觉传导束受压时出现受压阶段以下感觉减退或消失，在感觉减退平面的上方常有一感觉过敏带，代表脊髓受压阶段的上缘。一侧脊髓丘脑束受压产生对侧2～3个节段以下的痛温觉障碍；灰质后角或脊髓丘脑侧束受损时出现节段性分离性感觉障碍，即痛温觉丧失，触觉及深感觉存在；后索受损时产生受损平面以下触觉及深感觉丧失。

(3)运动和腱反射障碍前根、前角及皮质脊髓束受累时，产生瘫痪、肌张力和反射改变。早期出现无力、持物不稳、精细动作难以完成、行走易疲劳等，后期则瘫痪。前根与前角的损害为下运动神经元性损害，即肌无力、肌张力减低、腱反射减弱或消失、肌肉萎缩等；皮质脊髓束以及与运动有关的其他下行传导束受损时为上运动神经元性损害，即肌无力、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等。脊髓颈膨大部位的病变，即累及支配上肢的前根和前角，又累及支配下肢的皮质脊髓束，从而产生上肢的下运动神经元瘫痪和下肢的上运动神经元性瘫痪。圆锥与马尾受压时均表现为下运动神经元瘫痪。脊髓压迫所造成的瘫痪一般为截瘫与四肢瘫，单肢瘫少见，偏瘫更少见。

(4)括约肌功能障碍早期表现为排尿急迫、排尿困难，多在感觉与运动障碍之后出现，渐为尿潴留、顽固性便秘，最终大小便失禁。脊髓圆锥部位病变，括约肌功能障碍出现较早。病变在圆锥以上时，由于膀胱呈痉挛状态，患者有尿频、尿急、便秘。病变在圆锥以下时，膀胱松弛，产生尿潴留，呈充溢性尿失禁，肛门括约肌松弛，大便失禁。

(5)自主神经功能障碍脊髓T2～L2的灰质侧角内有交感神经细胞，骶段内有副交感神经细胞，当受压或与高级中枢失去联系时，出现多汗、无汗、血管舒缩功能障碍，没有寒战及立毛反射等，常伴有双下肢浮肿、腹胀，皮肤潮红、受损部位体表温度增高。C8～T1脊髓灰质侧角睫状脊髓中枢损害时，出现Horner征。

(6)营养障碍出现于肢体的感觉、运动障碍之后，皮肤干燥，皮下组织松弛，指(趾)甲干枯无泽，增厚或脱落，关节常呈强直状态。

2诊断与鉴别诊断

2.1诊断

依据病史、症状与体征、辅助检查结果综合分析，才能得出正确的诊断。首先必须辨别脊髓损害是压迫性的还是非压迫性的，通过必要的检查确定脊髓压迫的部位或平面，进而分析压迫是在髓内还是髓外以及压迫的程度，最后确定压迫病变的性质。

2.2鉴别诊断

2.2.1脊髓压迫与非压迫的鉴别脊髓压迫症的早期有根痛症状，须与能引起疼痛的内脏疾病相鉴别，如心绞痛、胸膜炎、胆囊炎、肾结石等。一般经对症治疗及神经系统查体发现有脊髓损害的体征，便可鉴别。当脊髓出现受压症状或横贯性损害时，则需进一步与非压迫性脊髓病变相鉴别，如急性脊髓炎、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜炎、肌萎缩侧索硬化等。

(1)急性脊髓炎起病急，常有发热、肌肉酸痛、全身不适等前驱症状。受累平面较清楚，可有肢体瘫痪、感觉和括约肌功能障碍，脊髓蛛网膜下隙无阻塞，脑脊液压力正常或轻度升高，脑脊-液外观无色透明，偶尔出现外观混浊，白细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量可有轻度升高。

(2)脊髓空洞症起病隐匿，病程较长，主要是见病变节段的节段性感觉分离，即痛、温觉消失，触觉、位置觉和振动觉保存。脑脊液检查一般正常，Mill检查可以确诊。

(3)脊髓蛛网膜炎起病缓慢，病程长，症状可有起伏，如有根痛，则范围较广泛。脊髓X线平片多正常，脑脊液细胞增多，蛋白可明显增高，脊髓造影可见不规则点滴状、蜡泪状、串珠状或分叉成数道与不关联的充盈缺损。

(4)肌萎缩侧索硬化临床以运动障碍为主，多见上运动神经元损害或上运动神经元损害与下运动神经元损害同时并存，一般无感觉障碍，括约肌功能障碍较少见，可见痉挛性疼痛。脊髓腔无阻塞，脑脊液常规、生化检查正常，MRI多无异常，肌电图可见神经原性异常。

2.2.2髓内与髓外压迫的鉴别虽然根据临床症状出现的顺序如根痛、运动、感觉障碍的发展、括约肌功能障碍的早晚等可做适当的鉴别，但有时难免出错，用脊髓造影、CT及MRI检查比较可靠。

2.2.3脊髓压迫的性质鉴别髓内或髓外硬脊膜下压迫一般以肿瘤为常见：髓外硬脊膜外压迫，多见于椎间盘突出，颈下段及腰段多见；转移性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤等，起病快，根痛明显，常有脊柱骨质破坏；血肿压迫，常有外伤史，症状、体征进展快；炎性压迫，发病快，多伴有发热等其他炎性特征。

3治疗

3.1一般治疗患者应适当休息，吃含纤维素多的蔬菜，防止出现大便干燥，排便困难；脊柱破坏性病变，应睡硬板床；适当进行体育锻炼，有肢体功能障碍者，应鼓励进行肢体运动。

3.2药物治疗恶性肿瘤手术前后或非手术者都可进行化疗；脊柱结核性压迫，应在手术前后给予抗结核药物治疗；炎症所致的压迫应针对性地使用抗生素治疗；非肿瘤性质的压迫症，给予B族维生素及改善循环药物治疗。