门脉高压巨脾切除32例体会

门脉高压巨脾切除32例体会

仝太平孙立新

睢宁县人民医院普外科221200

【摘要】目的总结门脉高压巨脾切除的治疗经验。方法：对2000年1月至2009年11月我院收治的32例门脉高压巨脾切除的病例进行回顾性分析。结果:病人均痊愈出院，无手术死亡及胰漏和胃、结肠损伤。其中6例有术后并发症:切口裂开2例，肺部感染2例，门静脉血栓形成1例，大量腹水1例，均经保守治疗后痊愈。结论：充分的术前准备，规范的手术操作，正确的脾游离及脾蒂处理是成功的关键。

【关键词】门脉高压；巨脾

【中图分类号】R322.2+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-031-01

门脉高压巨脾切除不同于普通的脾切除术，因其操作困难，易出血，易损伤胰尾及胃壁。本文回顾性总结2000年1月至2009年11月我院收治的32例门脉高压巨脾切除的临床经验，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料:本组供32例，男23例，女10例。年龄27～68岁，平均47岁肝炎性肝硬化门脉高压30例血吸虫性肝硬化门脉高压巨脾2例。伴有胃底食道下段静脉曲张25例，其中破裂出血8例，急诊手术2例。肝功能childA级9例，B级21例，C级2例。本组门脉高压巨脾标准为：平卧位脾下缘超过脐水平或脾右缘超过前正中线[1]。

1.2手术治疗：本组均取平卧位，垫高右上腹部及左胸部约20cm。全身麻醉，取左肋缘下斜形切口，其中25例同时行贲门周围血管离断术，1例行脾包膜下切除。术中出血100～2000ml，平均350ml。

1.3结果：全组病人均痊愈出院。无手术死亡及胰漏和胃、结肠损伤。有术后并发症6例:切口裂开2例，经减张缝合，加强营养支持治疗痊愈；肺部感染2例，予以加强抗感染、对症处理痊愈；门静脉血栓形成1例，经彩超、CT确诊，给予抗凝保守治疗症状消失；大量腹水1例，经保肝、利尿、输白蛋白等保守治疗后痊愈。

2讨论

门脉高压巨脾具有以下特点：（1）脾脏体积大，周围解剖间隙狭窄，显露困难。（1）粘连甚剧，尤其是广泛的血管性粘连使脾脏游离困难，脾周韧带挛缩，周围水肿，加剧游离难度。（1）脾蒂情况复杂，脾门血管增粗，侧支血管丰富，操作易出血，难度高。我们在总结自己和他人经验的基础上，在门脉高压巨脾切除方面取得满意效果。

2.1充分的术前准备：门脉高压巨脾存在脾功能亢进，有不同程度的凝血功能障碍或肝功能损害术前应充分矫正，改善凝血功能以增加机体对手术的耐受性，提高手术的安全性。术前充分认识到术中可能出现的情况，要考虑到门脉高压巨脾的局部解剖结构变异和全身生理的代偿性改变。对于脾区疼痛、低热并脾周围炎者要充分估计脾切除的困难与复杂性。术前存在腹壁静脉怒张要考虑血管性粘连，平卧位脾脏上翘提示粘连广泛。术前彩超及CT检查有助于手术困难的评估。

2.2手术要点：（1）解剖结扎脾动脉。共有30例用此法。这可使脾脏变小变软，便于手术显露。巨脾内储血达2～4L，不但起到自身输血的作用还减少了操作中突发大出血带来的危险。具体操作为距脾门4～5cm胰腺上缘切开后腹膜，探及并游离脾动脉，7号丝线双重结扎，暂不捡断，对伴有动脉硬化的病人，结扎力度要适当，避免血管切割。对脾门炎症、粘连严重者，位置太深及脾动脉主干过短难以寻找及脾门不能显露者不必强求。（2）脾脏的游离。脾脏的游离是门脉高压巨脾切除的关键步骤，应遵循“由浅入深，先易后难，难而变易，步步为营”的原则[3]，门脉高压巨脾由于反复脾周炎症可致脾周固定。我们从浅易分离的粘连循序渐进，先分离脾与前侧及后侧腹膜粘连，对较深的脾上极、脾肾及脾膈韧带最后分离，避免深部出血而束手无策，由于巨脾的压迫脾周局部解剖结构发生改变，韧带分界不清或挛缩，术中易损伤胃、结肠等器官。操作中尽可能靠近脾脏游离，先处理表浅的远端脾胃韧带，沿胃大弯逐钳分离结扎，不可多钳切断集中结扎。门脉高压常致组织水肿脆弱，术区过多的器械可能会撕破韧带或损伤脾脏。。门脉高压病人脾胃韧带常伴异常增粗的血管，而术后早期胃膨胀可使胃壁结扎线脱落，故胃壁尽量小束结扎或缝扎。脾胃韧带上端位置深且间隙狭窄时，可最后处理。脾肾间隙狭窄较重时，应先于肾侧上止血钳切断、结扎。脾侧待充分显露直视下处理。在他处粘连均已分离后再钳夹、切断，结扎脾膈韧带，最后托出脾脏切断上极胃短血管。本组大多采用此法。其中1例与侧腹膜紧密粘连难以分离，在控制脾蒂后，在包膜下切除。残余的包膜电凝或缝合止血，效果满意。对确实无法分离者，仅行脾动脉结扎或中止手术。（3）脾蒂的处理。我们多采用二级脾蒂切断术[4]操作时仅靠脾门置拇指于前，食指在后仔细触摸寻找间隙和结扎血管，在寻找间隙的过程中推开胰尾，在钳夹切断二级脾蒂时已避开了胰尾，减少了胰漏和脾热的发生。（4）鉴于门脉高压巨脾切除后创面深、范围大、易出血的特点，切脾后仔细止血，特别是后腹膜、膈肌、胰尾及胃底。对膈肌及后腹膜行缝扎止血时，勿进针太深以避免刺破膈肌胸面的血管及腹膜后已形成的侧支静脉丛。术后常规放置腹腔引流。

参考文献：

[1]杨连粤，郭磊.复杂性脾切除102例回顾性分析[j]中华实用外科杂志2009.29.5.403

[2]姜洪池，陆朝.巨脾切除外科操作技术的改进[J].中国实用外科杂志.2005.25.8.468-469

[3].孙颖，刘颖斌，王许安等二级脾蒂离断术在门脉高压米切除术中应用【j】中国实用外科杂志2008.28.1.56-58