甲状腺结节外科治疗110例分析

甲状腺结节外科治疗110例分析

陈爱国1李天山2

陈爱国1李天山2

（1甘肃省古浪县永丰滩镇卫生院甘肃武威733112)

(2甘肃省古浪县人民医院外科甘肃武威733100)

【中图分类号】R582【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）05-0185-02

临床上涉及外科范畴的甲状腺疾病常以甲状腺结节为主要特征，本院2003年1月至2014年10月收治甲状腺结节110例，均经手术治疗。现结合临床病例进行分析，并选择合理的治疗方法进行探讨。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组110例，女性88例，男性22例，男女比例4:1。年龄最小者16岁，最大者75岁，20-50岁76例，占69.09%。单发结节86例，占78.18%，多发结节24例，占21.82%（单侧性15例，双侧性9例）。102例（92.73%）颈部可触及结节。结节直径最小1.5cm，最大5cm。

1.2辅助检查

超声检查102例，其中实质性结节58例，囊性结节31例，混合性结节13例。放射性核素扫描26例，其中冷结节21例，凉结节5例。颈部CT检查37例，9例显示气管有不同程度的受压或移位，2例颈淋巴结增大。

1.3手术方法

110例均手术治疗，单纯结节摘除术22例，峡部加部分腺叶切除术6例，单侧腺叶次全切除术62例，双侧腺叶次全切除术5例，单侧腺叶次全切除术7例，单侧腺叶加峡部切除术4例，甲状腺癌根治术4例（其中改良式颈清术2例）。

1.4术后病理诊断分类

本组87例术中冰冻切片，23例石腊切片。结果：①甲状腺瘤57例，其中腺瘤伴囊性变39例，病理分类：胶样腺瘤3例，LU泡状腺瘤15例，乳头状腺瘤19例（4例瘤体部分区域不典型增生），未分类腺瘤20例。②甲状腺肿41例，病理分类：弥漫性甲状腺肿4例，结节性甲状腺肿37例，其中伴有囊性变12例，伴腺瘤5例。③桥本氏病4例，病理分类：桥本氏病伴腺瘤3例，桥本氏病伴甲亢1例。④甲状腺癌8例，病理分类：乳头状腺瘤5例，其中1例为术后1年复发，甲状腺癌2例，甲状腺恶性淋巴瘤1例。

2.结果

良性甲状腺结节102例，6例术后出现不同程度甲状腺功能低下表现，需长期服药，2例术后发生声嘶，但均在3个月内恢复正常。8例甲状腺癌中，1例复发行颈清术后6h，突发呼吸衰竭死亡。1例甲状腺恶性淋巴瘤失去随访。其余6例随访3-6年均无复发。

3.讨论

甲状腺结节是甲状腺疾病中最常见的一种临床表现，而其涉及的甲状腺疾病种类较多，对有外科手术指征的甲状腺结节，如何确定甲状腺结节的性质，在合理地保留甲状腺功能的基础上，兼顾手术的彻底性，是值得研究的问题。

3.1甲状腺结节性质评估

可通过以下几个方面对结节进行评估。①手法触摸：男性甲状腺单发结节癌的发生率较高，因此对男性甲状腺单发结节要提高警惕。临床上结节质地硬、形状不规则、较固定或生长迅速常提示癌的可能，同时应注意颈侧区有无增大和质地偏硬的淋巴结及声嘶等表现。②超声检查：能显示甲状腺结节的数目、部位、质地和分布情况，可发现早期隐匿性病灶[1]。文献报道实性结节约有20%为恶性，而囊性结节恶性率则为2%，此外结节数目的多寡对甲状腺结节性质的判断亦有意义，我们认为超声检查作为普及性的检查项目对诊断有较大的价值。③放射性核素扫描：该项检查可了解甲状腺结节的功能状态。实质性结节如提示凉和冷结节则甲状腺癌的可能性较高，一般文献报道为9%～22%。但临床上囊性结节扫描时多显示为冷结节[2]，如果超声检查提示囊性结节可不比行甲状腺扫描，以免混淆诊断。④术中病理检查：必须指出，确定甲状腺结节性质的最可靠方法仍然是病理检查。我们认为对实质性结节或怀疑甲状腺癌者，应常规行术中冰冻切片，以免凭主观臆断随意行扩大或保守手术给患者造成损失。

3.2甲状腺腺瘤的处理

早期手术是治疗甲状腺腺瘤的首选方法，但对切除的范围仍有不同意见。因部分腺瘤在术前难于确定病变的性质，我们主张对术前诊断为腺瘤，并表现为实质性的结节者手术中先仔细探查对侧腺体，若未发现病理改变，则根据瘤体的大小选择患侧腺体次全或全切除术。单纯结节摘除术因易除不彻底或局部复发，其应用范围较小，必须严格掌握适应证。我们认为该术式仅适用于甲状腺浅表部位单发的较小腺瘤，并在术后进行随诊。本组17例腺瘤行单纯结节摘除术，随访4年均未复发。但无论何种情况切除之标本均术中冰冻切片，根据病理调整切除范围。

3.3结节性甲状腺肿的处理

结节性甲状腺肿是甲状腺在TSH刺激下增生所产生的多发结节，上海地区均为散发性甲状腺肿，多见于中老年人。一般认为，临床上未能触及结节，而超声检查发现微小多发结节者，可暂时观察或试行内科治疗。手术治疗主要适应下列情况：甲状腺结节经内科治疗无效并逐渐增大者；甲状腺较大或单个结节者；结节性甲状腺肿疑恶变者；甲状腺肿压迫周围器官引起症状者。我们注意到，临床上常出现甲状腺内同时有甲状腺瘤或甲癌与结节性甲状腺肿并存的现象，多个结节可呈现不同的病理改变，对甲状腺结节的这种多源性改变予以重视。本组有2例结节性甲状腺肿，术中发现有术前未经证实的质硬之小结节，病理报告1例状隐灶癌，另1例乳头状癌。提示术中必须仔细触摸两侧腺体，切除结节常规送冰冻切片，在确定病变性质的基础上选择手术方式以防遗漏病变。结甲术后易复发或产生甲低，应配合甲状腺素等药物治疗，以补充单纯手术治疗的不足。

3.4甲状腺癌的处理

本组甲状腺癌8例，除1例甲状腺恶性淋巴瘤外均为分化较好的甲状腺癌。其中2例隐灶癌（癌灶≤1.0cm）。目前大多数学者认为分化型甲状腺癌恶性程度低，宜采用相对保守的手术[3]，而甲状腺全切除术则即不能预防局部复发又不能提高生存率。我们认为对局限于甲状腺叶内的乳头状癌（隐灶癌或腺内癌），及肿瘤直径≤1.0cm,包膜完整的，只需切除原发病变的一叶连同峡部。如状癌伴有明显的包膜侵袭，则需同时作对策腺叶次全切除术。有关经淋巴结清扫的问题。我们的意见是：如果术前未扪及肿大淋巴结，但术中发现气管周围或经内静脉淋巴结转移并经病理证实，或原发灶已侵袭包膜累及腺外组织，以及反复癌侧应作同侧改良式颈淋巴结清扫术。甲状腺癌术后适当应用其他辅助治疗将有助于降低复发率，提高生存率。

【参考文献】

[1]刘文仪.甲状腺疾病超声诊断进展[J].中华超声影像学杂志，1998:7（1）：55.

[2]方国恩，李莉.甲状腺结节的诊断治疗[J].中国实用外科杂志，2003:23（3）：136.

[3]马东白.甲状腺外科进展[J].中国实用外科杂志，2000:20（1）：37.