肝病黄疸发病机理浅论

肝病黄疸发病机理浅论

张杰张美稀

张杰张美稀（指导老师）（平阳县中医院浙江平阳325401）

【中图分类号】R256.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）44-0220-02

【摘要】黄疸发病多认为系“湿邪”为患，多以化湿、利小便为主治。本文认为肝失疏泄，气机郁滞，导致疏泄胆汁不力，胆汁泛溢于肌肤而成黄染。因此，肝气郁结是其基本病机。临床疏肝解郁为基本治则。

【关键词】黄疸肝气郁结疏肝

黄疸是中医临床常见病，尤以肝病伴发者为常见。早在《黄帝内经》中就有论述，如《素问•平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”传统中医理论认为，黄疸的病机关键是“湿”，如《金匮要略•黄疸病》指出:“黄家所得，从湿得之。”对其病因病机的认识，多认为系湿邪为患，酿生湿热，熏蒸肝胆，或湿邪内阻，胆汁不循常道，溢于肌表而发病。后世辨证用药多遵元•罗天益《卫生宝鉴》阳黄、阴黄之论。治疗多以化湿利小便为主，如《金匮要略•黄疸病》说：“诸病黄家，但利其小便。”随着临床研究的不断深入，部分医家尝试从血分来认识本病，如吕氏曾提出肝病黄疸从“瘀”论治的观点[1]，但对其深层的病理机制仍没有深入阐发。

清代以前的医家认为黄疸的病位在脾胃，与肝胆无涉。自明清开始，对黄疸病位的认识逐渐深化。虽本病现在多数医家认为是胆汁排泄失常所致，但胆汁的排泄失常，实源于脾胃。《金匾要略选读》按语所说：“脾脏是病湿的渊蔽，也是发生黄疸的主要病位所在”，肯定了黄疸的病位在中焦。

但实际临床当中我们发现，多数肝病黄疸初期，无明显湿热、寒湿之征象，无法明确辩证为阳黄或阴黄。治疗上仅从健脾化湿，利小便等治疗，疗效欠佳。通过长期临床观察发现，多数肝病黄疸患者都伴有情志不遂、胁胀、胁痛等肝郁之象。本文认为，黄疸发病病位在肝胆，造成黄疸的根本原因是胆汁不循常道，渗入血液，泛溢肌肤而形成。而中医学认为，肝胆互为表里，功能上二者互相依存。“张氏类经”云：“肝气虽强，非胆不断。肝胆互济，勇敢乃成”。胆汁乃肝之余气所化生，其生成与排泄与肝之疏泄功能密切相关。若肝气的疏泄功能正常发挥，全身气机调畅，胆汁才能够正常的分泌和排泄，如果肝气的疏泄功能失常，出现肝气郁结或肝气上逆，则影响胆汁的分泌和排泄[2]。此外，肝病及脾，《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾”，肝脏疏泄失常造成脾胃升降失其常度，进而胆汁的输送排泄失常，湿邪郁遏，导致胆汁外溢，因而发黄。因此，肝气郁结、疏泄失常其影响表现在两个方面：一是影响胆汁的分泌和排泄，使胆汁不循常道，渗入血液，泛溢肌肤而形成黄疸。二是影响脾之运化，木不疏土，使湿邪内阻，湿阻日久，可化热伤阴，继而久病入络，致瘀热互结，如《张氏医通》所言“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，最终胆汁疏泄不利，外溢发为黄疸。据此，本文提出肝气郁结是基本病机，确立以疏肝解郁为主，辅以清热利湿、活血化瘀为基本治则。临床应用以四逆散为基本方加减。四逆散为调和肝脾基本方，后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效方剂之一。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。实际应用中，根据兼证，灵活化裁。如兼湿热者，可合用茵陈蒿汤，茵陈、栀子有清热、利湿、退黄之效，为治黄疸要药。兼瘀者，可加当归、川芎、赤芍、丹参，当归、丹参活血补血养肝，赤芍凉血活血柔肝，川芎血中之气药，活血理气。脾虚甚者，加茯苓、白术健脾化湿。气滞甚者，加郁金、香附理气开郁。总之，谨守病机，根据临床症状不断调整方药，使方证对应，切合病机，方能取得理想疗效。

综上所述，我们认为，本病部位在肝胆，肝气郁结是其基本病机。在临床上从肝主疏泄理论入手，治疗黄疸注重疏肝解郁，常能取得良好疗效。

参考文献

[1]吕书勤,岳小强,朱德增.肝病黄疸从“瘀”论治浅探.上海中医药大学学报,2005,19(3):24-25.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2007:118.