急性阑尾炎手术治疗

急性阑尾炎手术治疗

史金发

史金发(黑龙江省北安市第一人民医院164000)

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0108-02

【摘要】阑尾炎是最常见的外科急腹症，对于普通外科医生来说可能是最基础的疾病，似乎没有太多的学问，但是，从急性阑尾炎的诊治中，我们可以理解临床思维的重要意义。做好一个专业医生不是难题，如何成为一流的大师才是应该考虑的问题，一流大师与普通专业医生的区别在于某些细节，某些被大众忽视的细节，这些细节的缜密思考是水平的体现。

【关键词】阑尾炎诊断治疗

一、诊断

一般认为，阑尾炎的诊断需要2条就可以做出临床诊断：转移性腹痛+右下腹局限性腹膜炎。

1.阑尾炎一定表现出转移性腹痛吗?转移性腹痛，这是阑尾炎的典型症状，但是并非所有的阑尾炎都有这种症状。此症状的出现几率在60％～70％，也就是说，30％的病人没有这种典型症状。

2.转移性腹痛是阑尾炎的专有特征吗?显然不是，任何腹腔内的病变只要最后波及到右下腹壁层腹膜，都可出现转移性右下腹痛，如胃十二指肠穿孔、肠穿孔、妇产科疾病等。

3.出现右下腹局限性腹膜炎一定是阑尾炎吗?通过对转移性腹痛发生机制的理解，这个问题就很容易回答。

4.阑尾炎一定出现局限性腹膜炎吗?还是回到腹膜炎产生的机制，出现局限性腹膜.炎必须具备2个条件：①炎症侵及阑尾浆膜时；②壁层腹膜与产生炎症的阑尾浆膜接触受刺激。以上任何一个条件不满足，即使阑尾炎，也不出现局限性腹膜炎。也就是在以下情况，即使阑尾炎，也不出现局限性腹膜炎：炎症初起，未累及浆膜时；虽然已经累及浆膜，但阑尾接触不到壁层腹膜，如盲肠后位。

5.诊断阑尾炎需要符合哪些条件?转移性腹痛+右下腹局限性腹膜炎诊断阑尾炎正确率在90％以上。同时要排除有类似或相同表现的其他疾病。

6.手术前诊断阑尾炎的最可靠标准是什么?以上问题都是建立在推理和排除的基础上。手术前诊断阑尾炎最可靠的标准是影像学检查发现肿大发炎的阑尾。现代影像技术，不论超声或CT都可以获得准确的诊断，而且对鉴别诊断有重要意义。鉴于目前大家所处的严峻的医患关系，作者认为，手术前常规进行超声检查是必要的。

7.阑尾位于什么位置?这个问题似乎并不重要，绝大多数阑尾在手术中寻找并不困难。但是，在手术前有大致的判断最好。教科书中曾经罗列了结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验等，但在临床中并不实用。如果进行了影像学检查，则可以非常明确。

8.诊断困难怎么办?出现诊断困难有两种可能：①不是阑尾炎；②是特殊类型的阑尾炎。

这就需要鉴别诊断，仔细思考来排除或确认。选择必要的辅助检查，特别是影像学检查。

二、阑尾炎症的严重程度

1.哪些指标可以反映阑尾炎的进展过程?“有诸内，必行诸外”。阑尾炎作为一种病理过程，机体必然出现异常反应。这些异常反应可以由病人自己感觉到(症状)，可以由医生检查发现(体征)，有的反应通过专门的仪器才能观察到(实验室检查)，在理论上，也可以通过(影像学)设备观察阑尾的形态变化。

2.哪些症状可以反映急性阑尾炎的进展过程?消化道症状通常不具备特异性，不能作为判断标准。

3.体征能否反映急性阑尾炎的严重程度?急性阑尾炎最重要的体征是腹膜炎。腹膜炎的体征与腹痛具有同样甚至更高的价值。它反映了腹膜刺激的严重程度，从而间接反映了阑尾炎的严重程度。

4.腹痛、腹膜炎与阑尾炎进程的对应关系如何?单纯性阑尾炎是轻微的隐痛，没有腹膜刺激征；病情发展可以出现定位模糊的中等程度的疼痛，右下腹有轻微腹膜刺激征；出现定位性疼痛，则提示阑尾浆膜受侵；化脓性阑尾炎则是定位明确的持续性腹痛，腹膜刺激征明显；坏疽性阑尾炎表现为持续剧烈腹痛，腹膜炎的范围进一步增大，在阑尾穿孔后可有短暂的减轻。当治疗有效时，疼痛和腹膜刺激征可逐步缓解。

5.辅助检查能否提示疾病的严重程度?白细胞计数可在一定程度上有所提示，但与病程的相关性不及腹痛和腹膜炎。目前的影像学设备还不能对阑尾的病程发展过程中的形态变化准确测量。

三、治疗

一般主张，急性阑尾炎一旦确诊，应尽早手术切除阑尾。

部分急性单纯性阑尾炎，在严密观察的情况下，可试行保守治疗。

四、手术注意的问题

1.错误切除在阑尾炎的手术中可能会损伤肠管、错误切除输卵管和脂肪垂以及梅克尔憩室等，以上损伤或错误切除在文献中也有报道，但是毕竟是少见的。

提醒：大家做事务必严肃认真、一丝不苟。

2.手术中寻找阑尾阑尾炎手术中最头痛的是找不到阑尾。此时切忌盲目关腹或急躁不安，粗暴操作。如果盲目关腹，等于给自己埋了一颗定时炸弹，其后果可以想象，如何向家属交代，如果手术后病情进一步发展怎么办?以后发展成为慢性阑尾炎怎么办?

如何找出困难所在，解决问题才是根本，也是你比别人的高明之处。

(1)寻找阑尾困难的原因：①阑尾本身位置和状态没有问题，手术条件不佳，比如麻醉欠佳，切口太小，显露不清楚；②阑尾的位置变异，也就是异位阑尾，如盆位阑尾、盲肠后阑尾、肝下区阑尾、肠旋转不良患者的左侧阑尾等；③阑尾的位置没有异常，但是阑尾本身的状态已经大有不同，比如阑尾炎症剧烈，被大网膜和小肠包裹，显露不清，慢性阑尾炎反复发作，导致阑尾萎缩变小或隐藏在回盲部的纤维组织包膜中。

(2)针对性的处理措施：①麻醉不佳者应该从麻醉入手，切口太小、无法显露者则适当延长切口。②位置变异者寻找阑尾的定律：阑尾必然位于盲肠的末段，找到盲肠就肯定能找到阑尾。而盲肠是腹膜间位器官，位置是固定的，所以，从升结肠一盲肠一阑尾的顺序来寻找阑尾肯定不会失手。③对于炎症较重的阑尾，如果被大网膜、肠管粘连和包绕，轻轻地进行分离，就可以显示阑尾；如果形成阑尾周围脓肿，则不必强行切除阑尾，因为强行分离可能会导致肠管破裂，则得不偿失了。反复发作的慢性阑尾炎，只要仔细分离粘连，也可以显示阑尾，这种阑尾多数已经萎缩，可以见到纤维化增厚的管壁和细小的管腔。④存在局限性腹膜炎的患者，压痛最明显的位置一定是发炎阑尾的位置。

3.手术后切口感染切口感染是阑尾炎手术后最常见的问题，相关因素涉及很多方面，患者本身因素、炎症严重程度、手术和麻醉过程的操作以及药物应用等。

阑尾炎手术中如何保护切口是最重要的因素。无菌操作尤为重要。

4.阑尾炎手术后腹腔出血出血几乎全部因为阑尾系膜血管结扎不确实。所以，做事务必严肃认真、一丝不苟。

参考文献

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