五体痹临症诊疗策略

五体痹临症诊疗策略

赵长海

新疆喀什地区第一人民院疼痛科844000

摘要：目的：通过分论五体痹诊断和治疗心得，希冀临床实践中对五体痹给予更好、更多的关注。方法：总结、归纳、分析《素问·痹论》以降的古代文献有关五体痹方面的论述，从病因、病理基础理论着手，引出当下五体痹的诊断要点，并在分型辩治方面提供治疗心得供同仁分享。结果：穷究深挖五体痹的学术渊源和立论基础，结合五体痹的诊断要点，在五体痹临症诊疗方面有很好的指导意义。结论：五体痹的提出丰富了祖国医学对痹症的认知理论，是中医痹症治疗理法方药的集大成者，有极高的学术地位，值得临床工作者推崇和实践验证。

五体痹最早见于《素问·痹论》篇第四十三“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”、“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”，从病因风寒湿三气和五季节气提出了五体痹的概念。清代吴谦《医宗金鉴》据此阐释为“骨痹，骨重痠痛不能举”、“筋痹，则筋挛节痛屈而不伸也”、“脉痹，则脉中血不流行而色变也”、“肌痹，则肌顽木不知痛痒也”、“皮痹，则皮随麻尚微觉痛痒也”，进一步从症候方面辨析了五体痹，为后世五体痹分论诊断开了先河，也为五体痹的诊疗奠定了基础。

一、五体痹分论诊断

㈠筋痹即筋膜受风寒湿邪所浸而致之痹证，是因人体正虚，风寒湿热之邪客于筋脉，或外伤于筋，或痰湿流注筋脉，气血闭阻，致临床以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈曲不利、腰背强直、步履艰难等为主要表现的一种病证。《素问·四时刺逆从论》“少阳有余，病筋痹，胁满”；《素问·长刺节论》“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”；《圣济总录》卷二十“其状拘急，屈而不伸是也”；《证治汇补》：“筋痹即风痹也。游行不定，上下左右，随其虚邪，与血气相搏，聚于关节，或赤或肿，筋脉驰纵”。

本病以肢体屈伸不利，筋挛节痛为特征。诊断要点：1．发病可缓可急，多发于春季，临床以中老年人为多。2．筋急拘挛，抽掣疼痛，关节屈伸不利，腰背强直，步履艰难；或肢体、脊背沿经络走行方向出现疼痛、抽掣等症状。3．胁满叹息，或兼口苦、咽干、面色灰垢或萎黄。4．舌淡黯，脉弦。临证确诊条件：具备第2条中主要症状，再有第1、3、4条之一者即可。西医坐骨神经痛、肩周炎、腱鞘炎及一些创伤、慢性劳损引起的肌腱粘连而活动不便者，可参考本病辨治。

㈡脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。凡以血脉瘀滞为主要病证者，临床表现为不规则的发热，肌肤有灼热感、疼痛、皮腐或见红斑，多因血虚，以寒湿邪留滞血脉所致即为脉痹。脉痹始见于《黄帝内经》，继后《金匮要略》等医籍有血痹的记载。

诊断要点：1.发病以缓慢发病居多。年龄以青壮年多见，老年次之，男女均可发病．发病季节不一，困于湿热者多夏季发病，由于阳虚、寒湿者冬季好发。2.自觉肢体疼痛、麻木、倦乏、发冷、发热或蚁行感，甚至头晕、头痛、视物模糊、昏厥等。3.皮肤苍白，或紫红，或潮红，或青紫，肢体肿胀或萎缩。4.舌色暗红或紫瘀，或有瘀点、淤斑。5.趺阳脉、太溪脉搏动微弱或无脉。寸口脉涩、微弱或无脉。6.皮肤测温多有皮温降低，多普勒超声波检查可见动脉搏动波形幅度降低，动脉造影可见受累段动脉脉管狭窄或闭塞等有关征象。临证确诊条件：具备第2、3两条，再参照其他各条，即可确立脉痹的诊断。

㈢肉痹是以对称性近端肌肉乏力、疼痛、麻木，或有萎缩，伴眼紫红色斑疹等为主要表现的肢体痹病类疾病，多因热毒与痰湿郁于肌肤，留而不去，肌肤失养。出《素问·四时刺逆从论》：“太阳有余，病肉痹寒中”。《中藏经·论肉痹》“脾主肌肉，脾虚则肉不荣，肉不荣则肌肤不滑泽，肌肤不滑泽，则腠理疏，则风寒暑湿之邪易入，久不治则为肉痹。其证能食而不能充悦，四肢缓而不能收持。宜节饮食以调其脏，常起居以安其脾，然后依经补泻以求其愈”，说明肉痹是虽能饮食而四肢活动迟钝，不能收持之症，由饮食不节、膏粱肥美伤脾所致。

诊断要点：1.可见于任何年龄，但以中年以上女性较多。2.起病缓急不定，急性者常有全身症状，则发热、咽痛、倦怠等；慢性者一至数年内呈缓慢进展。3.肌肉软弱无力。以近端为主，多对称，伴酸痛和压痛，动作时加重。皮肤不仁。可有肌肉硬结，动作迟缓，病久可有肌肉萎缩，若咽、颈肌受累，常致吞咽、发音甚至呼吸困难。4.眼睑部见紫红色斑块丘疹，手指伸侧可有鳞屑样红斑或四肢躯干红斑。皮损消退后遗留皮肤萎缩、脱屑、色素沉着。晚期于指甲、甲沟充血尤具有特征。本病西医一般指多发性肌炎或皮肌炎，属结缔组织疾病。

㈣皮痹是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要症状的一种病证，多因脾肾阳虚，卫不能外固，风寒湿邪乘虚郁留，经络气血痹阻，营卫失调而成。《张氏医通》卷六：“皮痹者，即寒痹也。邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状”；《症因脉治》卷三：“肺痹之症，即皮痹也，烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下”。

外邪侵袭是皮痹的主要病因，其中以风寒湿邪为主，即所谓“感于三气则为皮痹”。脏腑失调则是皮痹的内在因素。诊断要点：1．本病好发于中青年，女性多于男性。2．发病前有劳累或触冒寒湿史。3．皮损开始多见于手、足、面部，逐渐发展至上肢、颈部或胸背部，亦有首发于胸背部，渐及颈、面部及四肢者。皮肤损害呈斑片状、点状、条状，重者皮肤呈弥漫性损害。4．皮损的特点：早期可见皮肤水肿，皮紧而硬，皮肤呈淡红、紫红、淡黄或苍白色，继之皮肤坚硬如革，皮肤紧张而有光泽，或皮肤色暗滞，紧而不能用手捏起。皮痹在手则手指屈伸不利；在面则面无表情、张口困难、眼睑不合、口唇变薄、鼻尖耳薄、偏侧面瘦；在胸则状如披甲、紧束如裹等。疾病晚期则皮肤萎缩而薄，毛发脱落，肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。5．初起可有发热，恶寒、头痛、关节酸痛，其后可见纳少腹胀、气短心悸、月经不调、遗精阳痿等全身症状。6．本病深入脏腑入于肺则见胸闷、气喘，入于脾胃则见吞咽困难、腹胀呕吐，入于心则见心悸心痛等。7．实验室检查多见抗核抗体阳性，免疫球蛋白1gG显著增高，IgA、IgM也可增高。血沉可明显增快。本病轻者似西医的局限性硬皮病，重则似系统性硬皮病。

㈤骨痹是指气血不足，寒湿之邪伤于骨髓的病症，主要症状为骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重难举。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《张氏医通》和《类证治裁》均提到：“骨痹，即寒痹、痛痹也”。

本病一年四季均可发病，发于周围关节者以女性居多，发于中枢关节者以青年男性居多。风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛，肢体沉重，多因骨髓空虚，致邪气乘隙侵袭。诊断要点：1.病史（1）发病前多有受寒、受潮或外伤史。（2）有长时间的腰背部僵硬疼痛或四肢大小关节的肿痛史。2.全身症状（1）全身乏力、沉重酸胀。（2）低热或怕风冷。（3）多汗、心烦。3.关节症状（1）腰背或四肢大小关节固定性剧烈疼痛。（2）四肢大小关节肿胀，或有积液。（3）关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。现代医学的类风关、强柱、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病种出现骨痹的主症时，可参考骨痹辨治。

二、临症治疗心得

1、患肢抽掣疼痛，酸胀沉重，抬举困难，为寒湿痹阻之诊断要点。方药独活为君药，祛风除湿；配粉防己、羌活、薏苡仁以增加祛风利湿之功；川乌、草乌、麻黄、桂枝温经散寒，通络止痛；五加皮、木瓜、伸筋草、桑枝舒筋祛湿。

2、肢体掣痛、胀痛、灼痛，遇热痛甚，口苦咽干为湿热痹阻之诊断要点。方药防己、杏仁，滑石、薏苡仁、半夏利湿宣痹，连翘、山栀、赤小豆清热祛湿，伸筋草舒筋通络。

3、肢体刺痛拒按、固定不移、面色晦滞为瘀血痹阻之诊断要点。方药桃仁、红花、当归、生地活血化瘀，川芎、乳香、没药、元胡理气活血止痛，加地龙以通络止痛。

4、肢体屈伸不利、隐隐作痛、消瘦无力、头晕耳鸣为肝肾亏虚之诊断要点。方药首乌、熟地、当归为主，大补精血；桑寄生、独活、木反为辅强筋壮骨；独活、川牛膝蠲痹，丹参、鸡血藤活血通络，共为佐使。

5、皮肤硬而薄、以及全身气血不足诸症为气血亏虚之辨证要点。方药黄芪益气，当归、芍药养血和营，生姜、大枣调和营卫，加鸡血藤、桂枝活血通络。

6、皮肤坚硬如革、捏之不起、肤色暗滞、舌暗等为痰阻血瘀之辨证要点。方药地龙、桃仁、红花、川芎活血祛瘀，当归、杭芍、丹参活血养血，穿山甲、浙贝母化痰软坚散结，二陈化痰，羌活走窜之力宏，有行气活血之功。

7、皮肤坚硬而薄、肌肉削瘦、肢冷肤寒是脾肾阳虚的辨证要点。方药熟地、山药、山萸肉滋补肾阴；附子、肉桂、干姜、枸杞子以温补脾肾，温阳散寒；巴戟天、仙灵脾温阳补肾，强壮筋骨；党参、白术以益气健脾。

8、关节疼痛、肿胀变形、全身乏力、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为痰瘀互结之辨证要点。方药黄芪、党参、当归、川芎、桃仁、红花、制乳香、制没药、炮山甲、土鳖虫、白芥子、全蝎（研冲）。