公共卫生视角下的乡村卫生服务一体化管理

公共卫生视角下的乡村卫生服务一体化管理

周世熙

周世熙（自贡市疾病预防控制中心643000)

【摘要】将乡村两级的基本医疗及预防保健等公共卫生工作融为一体的乡村卫生服务一体化管理，受地方经济状况等因素的制约，进展缓慢。只整合公共卫生的乡村公共卫生一体化管理，具有国家投入稳定、考核机制健全等优势，经济欠发达地区可先行实施。

【关键词】公共卫生一体化

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0169-02

Integrativemanagementofruralhealthservicesfromtheperspectiveofpublichealthcare

Zhoushixi(ZigongCentersforDiseaseControlandPrevention)

【Abstract】TheintegratedmanagementofruralhealthserviceswhichinosculatestownandvillagepublichealthworksuchasPrimaryhealthcareandPreventivehealthcareasawholewasrestrictedbylocaleconomicconditionsandotherfactors,makeslowprogress.Integratedmanagementofruralhealthservicesonlyintegratpublichealth,hasadvantagessuchasnationalinvestmentstable、assessmentmechanismsound，underdevelopedeconomyareacanbeimplementedahead

【keywords】PublichealthIntegrative

上世纪80年代末在山东省较早开展的乡村服务一体化（以下简称一体化）管理，对乡村两级的预防保健、基本医疗、公共卫生进行整合,在乡村卫生管理上显示出了极大的优越性[1]。可以说，实施一体化管理，对于进一步深化医药卫生体制改革，有效整合卫生资源，提高农村卫生资源利用率，为广大农村提供质优价廉的卫生服务，保障农民的基本卫生服务需求，具有重要意义,对其主要内容及实施要求《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》也有明确要求。但是，由于受地方经济发展状况、财政支持、卫生政策等诸多因素的影响，各地实行一体化管理的模式各有不同、进度也参差不齐。特别是经济欠发达地区，由于受财政经济状况等因素的制约，推行一体化管理难度较大，进展缓慢。为此，笔者从公共卫生的角度，对一体化管理面临的问题进行了分析研究，提出先行实施乡村公共卫生一体化（下称公共卫生一体化）管理模式，并对其内涵及可行性进行了简要分析、解读和探讨，供同行商榷。

1乡村卫生服务一体化管理面临的主要问题

1.1村卫生室性质不明确，乡村医生老无所依。

《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》指出，“乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责”。然而，对于村卫生室的性质则至今没有统一规定，乡村医生的养老保险缺乏政策支持和经费保障，在这一问题尚未解决前，推行一体化管理的乡镇卫生院，势必将承担为乡村医生养老保险“买单”的风险，这也是制约一体化管理的瓶颈。

1.2乡、村利益冲突，村医待遇较低。

由于乡镇卫生院在一体化管理中具有经济人和行政人的双重身份，在财政保障不能足额到位的情况下，一方面，乡镇卫生院需要从医疗服务中获取自己最大化的经济利益，另一方面，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托负有对村卫生室的行政管理职责。这种优势的行政资源可以有效地保护乡镇卫生院的经济利益[2]，削弱村卫生室的经济利益，影响乡村医生的待遇。从全国的情况来看，许多实行一体化管理的地方，乡镇卫生院虽然对村卫生室实行了统一管理，但是，乡村医生和乡镇卫生院职工的人事分配制度迥异，乡村医生没有固定工资，医疗业务收入提成是乡村医生的主要收入来源，一部分乡村医生的医疗业务差，单靠医疗业务收入难以维持生计。

1.3村卫生室设施较差，投入难度较大。

长期以来，由于村卫生室性质不明确，财政对村卫生室建设基本无投入，绝大多数乡村医生只能依靠利用自家农房或租赁房屋开展基本医疗服务，不仅房屋破旧、设施简陋、房屋面积不足，设置也不规范。一些村卫生室只有简陋的血压计、听诊器、温度计等简单的“老三件”[3]，与人民群众对医疗卫生的需求不相适应。推进一体化管理，需要对这些村卫生室进行改造建设，但较大的经费投入却令人望而却步。

2乡村公共卫生一体化管理模式的内涵

2.1管理体制

把乡和村的公共卫生管理融为一体，即：乡、村两级在公共卫生工作上实行统一管理，乡镇卫生院和村卫室共同开展公共卫生工作，实现我国农村公共卫生三级（县、乡、村）服务、两级（县、乡村）运转[4]，接受县级专业公共卫生机构的业务指导。

2.2分配体制

在经济上，乡镇卫生院和村卫室单独建帐、独立核算。乡镇卫生院、村卫生室从事公共卫生工作的补助以基本公共卫生服务均等化项目经费为主；对村医的医疗业务收入不收、不统。

2.3考核机制

乡村的公共卫生工作，以完成基本公共卫生服务均等化任务为主，依据均等化绩效考核方案，建立逐级任务分解与考核机制，将公共卫生任务与经费尽可能的量化分解到月，当月布置任务、当月考核验收、当月发放补助。

3乡村公共卫生一体化管理的可行性

3.1有稳定的公共卫生经费投入。

基本公共卫生服务均等化是国家医改的重要内容，经费以中央财政投入为主，2012年补助为25元/人（服务人口），按照全国的统一要求，下拨村一级的经费占40％计算，乡村医生每个服务人口均等化补助经费为10元。2010年人口普查资料显示，某市1120个行政村，常住农业人口158万，每个村的平均服务人口为1400人，按此计算，该市平均每村每年可以获得1.4万元均等化服务工作补助。

3.2有健全的公共卫生指导与考核机制。

疾病控制和妇幼保健机构是专业性公共卫生机构，主要负责辖区基层公共卫生机构的专业培训、指导督导及考核评价，建立有完善的公共卫生指导与考核机制。同时，为促进基本公共卫生服务均等化，全国许多省市及区县成立了均等化工作指导机构，负责基本公共卫生服务均等化工作的组织实施，重点开展协调联系、技术指导、人员培训、督查考核、信息收集等工作。均等化工作指导机构，整合了专业公共卫生机构的资源，对基层的指导更加便利，已经建立运行的均等化绩效考核机制，也适用于基层公共卫生工作考核。

3.3可化解乡镇卫生院的疑虑。

公共卫生一体化所整合的公共卫生工作，只是乡镇卫生院和村卫生室工作的一业务部分，而不是村卫生室的全部工作。实质是乡镇卫生院代表政府卫生行政部门，向村卫生室购买公共卫生服务，因而可以在一定程度上化解乡镇卫生院为乡村医生养老保险“买单”的疑虑。当然，这只是当前的一种权宜之举，要解决根本问题，还是需要从政策层面突破，把乡村医生的养老问题纳入政府财政统筹解决。

3.4可规避乡村两级卫生机构的利益冲突。

乡镇卫生院和村卫生室是两个独立的实体组织，在足额财政补助未能到位的情况下，两者在市场中获取自己的经济利益无可厚非，其经济利益博弈当属正常。但是，实施一体化管理后，如果乡医与村医的医疗业务收入差距过大，则难以彰显公平，令村医很难接受。然而，乡镇卫生院和村卫生室，虽然是医疗业务上的竞争对手，但在公共卫生工作的价值取向上，却具有高度一致性：他们共同开展公共卫生服务，共同从政府补助中获取收益，一荣俱荣、一损俱损。因此，在财政补助不足的特定时期，实施乡村公共卫生一体化管理，可规避乡镇卫生院和村卫生室的经济利益冲突，实现乡村公共卫生资源的有机整合，促进公共卫生服务的发展。

综上所述，在政府强有力的经济保障和政策支持下，实施乡村卫生服务一体化管理，是有效整合乡村两级医疗卫生资源，强化基层卫生工作最理想的管理模式。但是，在村卫生室性质不明确，财政足额投入不到位、乡村医生老无所依的条件下实施这一模式，存在一定的困难和问题。与之相比，乡村公共卫生一体化则具有经费投入稳定、指导与考核机制健全等优势，并可暂时化解和规避一些矛盾。对于经济欠发达地区，财政对基层卫生的投入相对不足，实施乡村卫生服务一体化管理难度较大，可先行实施乡村公共卫生一体化管理，进一步提升基本公共卫生服务水平，从公共卫生领域实现乡村卫生服务一体化的有效突破，为全面实施乡村卫生服务一体化管理夯实基础。

参考文献

[1]李凤霞,杨洪亨,吴琪.浅议乡村卫生服务管理一体化「J」.社区医学2009，7（4）：1-4.

[2]苗双虎.乡村卫生一体化中的利益博弈「J」.中国卫生事业管理20011，8（278）：607-609.

[3]周伟;袁兆康;俞慧强等.江西省村卫生室基本设施状况的追踪调查「J」.中国农村卫生事业管理20011，9（31）：905-908.

[4]周世熙;王明德.农村镇村公共卫生一体化管理模式探讨「J」.中国卫生事业管理20011，12（258）：858-859.