微创经皮肾镜碎石取石术的护理王梅梅

微创经皮肾镜碎石取石术的护理王梅梅

王梅梅

王梅梅（江苏省徐州矿务集团总医院手术室221006）

【摘要】目的探讨微创经皮肾镜碎石取石术后的护理方法。方法回顾性分析微创经皮肾镜碎石取石术109例的临床资料，探讨术前术后护理措施。结果本组109例全部康复出院,无护理并发症。结论微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的新方法,创伤小,患者康复快。恰当、合理的护理,可以提高治愈率,减少并发症。

【关键词】微创经皮肾镜取石术护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0145-02

微创经皮肾镜碎石取石术（minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL）现已经成为肾结石的首选手术方法[1]。我院自2010年10月至2012年06月开展MPCNL共109例，经积极治疗和完善的护理，全部康复出院，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组肾结石109例，男66例，女43例，年龄19-73岁，平均51岁。右肾结石42例，左肾结石54例，双肾结石13例；结石大小1.0-5.5cm。术前体外冲击波碎石史69例。合并高血压冠心病、糖尿病等疾患37例，内科治疗已稳定。术前常规彩超、IVU、CT等检查，明确结石所在的解剖位置、大小、数目、肾积水程度、肾实质厚度以及肾周毗邻脏器的关系。

1.2手术方法

连续硬膜外麻醉或全麻，截石位患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管。再改俯卧位，腹部抬高20cm，凸显肋脊腰区和固定肾脏。常规B超或复杂肾结石联合C臂造影引导，第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，确立目标盏和穿刺角度、深度。18G穿刺针穿刺目标盏后拔出针芯，见清亮液体涌出，皮肤切开0.8cm，导丝引导下筋膜扩张器顺序扩张至F16或F18，留置Peel-away鞘。置入F8/9.8输尿管硬镜，寻找观察结石，采用12-30W钬激光碎石，冲出结石颗粒。术毕留置F5双J管和F12-16肾微造瘘管。术后3-5天复查腹部平片，4-7天拔肾造瘘管，术后4-8周拔除双J管。鹿角或多盏结石，可多通道或二期碎石。

2结果

本组109例肾结石，一期取石85例，二期取石16例。手术时间35-265min，平均98±16min。术后大出血9例，经输血800-2200ml后病情稳定。术中结肠损伤1例，改开放修补，二期MPCNL。术后高热21例，经积极抗炎、对症治疗后体温降至正常。残留小结石颗粒者通过多饮水1-6周排出，归属排净结石。一期清除结石78例，清除率71.56%(78/109)；二期取石或配合体外碎石的结石清除率21例，总结石清除率为90.83%(99/109)。

3术前护理

3.1心理护理

许多患者对手术怀有恐惧、紧张心理，对MPCNL术式不了解，担心手术并发症、取石效果和术后恢复情况。术前针对患者这些心理特点，我们向患者详细介绍这项技术的操作方法、优越性及手术效果，强调此种术式较传统开放手术的优势，同时说明术中术后可能出现的不适和应该注意的问题，必要时请接受同一手术的患者现身说法，以增强患者的治疗信心，使其能够积极配合，消除心理顾虑。

3.2术前准备

①对患者进行俯卧位的指导练习，减少术中因体位造成的不适，防止术中不能耐受俯卧位而造成手术中止。

②完善各项入院检查，排除手术禁忌。术前备皮，洗澡，清洁会阴部，术前晚清洁灌肠，禁食12小时，禁饮4小时，术前肌注阿托品、苯巴比妥钠。

③保证充足的睡眠与休息，增加营养，加强机体对手术的耐受性。

4术后护理

4.1一般护理

术后24-48小时内予以心电监测，严密注意患者生命体征得变化，包括血压、心率、呼吸和体温，尤其是血压的波动，警惕术后大出血。平卧6小时后可采取侧卧位或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3天，无明显出血者可试行下床活动，如有出血则延长卧床时间。协助患者采用舒适体位，适当床上活动，有利于肠道功能恢复及减少静脉血栓形成机会。指导患者有效咳嗽及深呼吸，预防术后卧床导致的肺部感染。定时翻身，预防压疮形成。密切观察患者疼痛情况，必要时遵医嘱予以止痛剂减轻症状。

4.2引流管护理

4.2.1肾造瘘管的护理：

局部胶布固定，并妥善固定于床旁,定时挤压引流管,防止管腔堵塞，保持通畅,造瘘管位置不得高于造瘘口平面,以免倒流引起感染，术后3-5d，肾造瘘管引流尿液逐渐转清,即可夹闭造瘘管观察24h,若患者无发热、肾区胀痛、渗尿等,复查KUB示无明显结石残留，可予以拔除。有较多结石残留可于术后一周后行二期取石。

4.2.2导尿管的护理

留置导尿管是导致尿路感染的危险因素之一。保持引流管通畅保持膀胱内空虚、低压,可以避免膀胱充盈引起尿液反流。引流管和集尿袋位置须低于耻骨联合高度,防止逆行感染。消毒尿道口,2次/日,定期更换引流袋,术后2日内如血尿明显减轻即可拔除导尿管。如有尿液混浊或发热需行尿常规、尿培养+药敏实验检查。

4.2.3双J管的护理

双J管为置入体内的异物,应观察患者有无膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、双J管移位等情况，有少数患者可引起高热。患者拔除尿管后有尿液不自主从尿道流出，要考虑双J管从尿道脱出可能，以女性多见。出院后嘱患者应采取半卧位休息,减少平卧,避免下蹲、剧烈活动及重体力劳动等，嘱患者多饮水,勿憋尿,防止尿液返流，上尿路感染。

4.3并发症的观察与护理

4.3.1出血

出血是MPCNL最常见的并发症，发生原因与术中扩张过深、结石体积大，手术时间长、术中肾脏叶间血管受损撕裂有关[2]。术后密切监测患者的一般情况、血压、心率、肾造瘘管及导尿管引流颜色和腰腹部体征，可以及时发现。本组9例大出血患者，都出现不同程度的血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分）、肢端发凉、面色苍白等休克表现，其中有4例伴随引流液血色加深，出现血块，3例出现腰腹胀痛，扪及腹部包块。发现及时，经夹闭肾造瘘管1-3天，使用止血药物、补液、输血、绝对卧床等治疗后出血停止。

4.3.2感染

感染是MPCNL术后常见、可导致严重后果的并发症。感染严重者可出现感染性休克，甚至死亡。术后感染的原因包括术前存在泌尿系感染、术中无菌操作不严格、手术时间过长、感染性结石、术中冲洗至肾集合系统内压力过大等[3]。感染的主要临床表现为高热。护理措施如下：1观察是否有高热、寒战等表现，2保持肾造瘘管和导尿管的引流通畅，3注意保暖，观察引流液的颜色和性状，4做好会阴护理，指导患者多饮水，保证每日尿量>2500ml。本组患者出现术后高热21例，经积极抗炎对症治疗及以上护理后，体温降至正常。

4.3.3结肠损伤

结肠损伤与解剖变异和穿刺位置过低有关，后位结肠是主要原因，发生率大概为0.2%[4]。大多数结肠损伤是腹膜外型，可通过保守治疗治愈，但是腹膜内型可造成严重的腹膜炎，应及早行手术治疗。护理上要观察有无腹痛，腹肌紧张，压痛反跳痛等表现，同时要注意肾造瘘管处有无肠液、粪便流出。本组出现1例结肠损伤，术后出现腹膜炎表现，同时肾造瘘管处有粪便流出，发现及时，手术治疗后治愈。

4.3.4肾周积液

接受MPCNL的患者术后一般都有不同程度的肾周积液，积液的性质为尿液和冲洗液。大多数积液较少，可以自行吸收。术后护理上注意观察腹部体征、体温的变化，予以半卧位、禁食、利尿等措施。本组病例未见因肾周积液导致的继发感染等并发症。

5出院指导

嘱患者多饮水,不憋尿,以防尿液反流,引起尿路感染。指导留置双J管的患者注意休息,短期内避免剧烈活动,不能从事重体力劳动,按时回院拔除双J管，告知有轻微腰痛，尿急，尿痛，尿频，轻微血尿是正常情况。禁食辛辣刺激食物,根据结石成分指导患者饮食,防止结石复发。若出现明显血尿、发热及时就诊。半年后复查彩超或腹部平片，了解结石复发情况。

参考文献

[1]李逊，曾国华，吴开俊,等微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004,25（3）169-171.

[2]王细生,彭乃雄,叶家新,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):130～132.

[3]张琦,鲁军,夏术阶,等.微创经皮肾镜治疗肾鹿角状结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(8):630-631.

[4]梁卓演、叶向东等.微创经皮肾镜穿刺取石术并发临近脏器损伤的诊疗[J].实用诊断与治疗杂志，2007，27(11):823-824.