危重患者呼吸机相关肺炎感染状况研究

危重患者呼吸机相关肺炎感染状况研究

郝家明

郝家明

（海南省海口市解放军第一八七中心医院检验科海南海口571159）

【摘要】目的：调查分析海口市第187中心医院2013-2014年两年间，住院的重症患者呼吸机相关肺炎的发生状况，及感染病原菌分布状况和耐药发生、发展的规律。方法：观察2013年1月1日至2014年12月31日收治的重症患者。排除标准，接受机械通气小于24小时的患者。接受机械通气48小时后和停用机械通气48小时内发生的肺部感染，可确认呼吸机相关性肺炎结果：2013-2014年两年重症患者中，使用呼吸机时间大于48小时，共93人，结果显示使用呼吸机2~7天57例患者，7例（12.28%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌为主；使用呼吸机8~13天22例患者，12例（54.55%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌为主；使用呼吸机14天以上14例患者，14例（100%）均发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌为主。结论：重症患者呼吸机的使用随时间延长，呼吸机相关肺炎发生率升高，感染致病菌逐步向以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌为主；PCT检测等实验的开展，拓宽了呼吸机相关肺炎感染性疾病诊断手段，缩短了诊断的窗口期。

【关键词】呼吸机相关肺炎；重症感染；抗生素；降钙素原

【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0087-02

Studyofinfectionstatusinventilatorassociatedpneumoniaofcriticalpatients

HAOJia-ming(DepartmentofLaboratory,No.187HospitalofPLA,Haikou571159,HainanP.R.CHINA)

【ABSTRACT】objective：Investigationandanalysisthedistribution,drugresistanceanddevelopmentrulesofpathogensofventilator-associatedpneumonia(VAP)inHaiKou187Hospitalgeneralintensivecareunit(ICU)from2013to2014.Method：keyobservationisthecriticalpatientsinintensivecareunit(ICU)formJanuary1,2013toDecember31,2014inhospital.Exclusioncriteria,Receivingmechanicalventilationless24hourspatients.Receivingmechanicalventilationafter48hoursandstopusingmechanicalventilationwithin48hoursleadtolunginfection,canconfirmtheventilatorassociatedpneumonia.Result：2013-2014patientsinICU,93casesusedbreathingmachinemorethan48hours.Resultsshowedthat57patientsusebreathingmachinein2~7days,7cases(12.28%)occurredventilatorassociatedpneumoni,mostoftheinfectionpathogenicbacteriawereEscherichia.coli,Pneumonia.crayresearch'sbacteria,Staphylococcus.aureus；22patientsusedbreathingmachinein8~13days,12cases(54.55%)occurredventilatorassociatedpneumonia,mostoftheinfectionpathogenicbacteriawerePneumonia.crayresearch'sbacteria,Escherichia.coli,Pseudomonas.Aeruginosa;14patientsusedbreathingmachinemorethan14days,14cases(100%)hadoccurredventilatorassociatedpneumonia,mostofthepathogenicbacteriainfectionwerePseudomonas.aeruginosa,Candida.albicans,Acinetobacter.baumannii;Conclusion：Withtheextentinofuseingbreathingmachine,theincidenceofventilator-associatedpneumonia(VAP)isincreased,andthemainpathogenicbacteriaofVAPgraduallytransformedintoPseudomonas.aeruginosa,Candida.albicans,Acinetobacter.baumannii;recentyears,thedevelopmentofPCTandotherexperimentbroadentheinfectiousdiseasediagnosismethods,reducedthediagnosisofwindowperiod.

【Keywords】ventilator-associatedpneumonia(VAP),IntensiveInfection，Antibiotics,Procalcitonin(PCT)

引言

重症患者发生感染通常是非常严重的，处置不好甚至是致死的主要原因。而重症患者的医院内感染的发生率在25%，远远高于医院内感染发生的整体水平6%~7%，且有逐年升高的趋势[1]，从医院内感染的发生原因分析，有一系列的相关因素诱导患者易受微生物侵袭从而发生感染致病，主要因素有：基础病的严重程度；住院时间长度；抗生素的使用情况；在院的有创性治疗操作。重症患者，在ICU其间，往往需要呼吸机的支持，而呼吸机的使用，又与住院时间长度、抗生素的使用情况、在院的有创性治疗操作等感染相关因素密切相关，因此呼吸机相关性肺炎(VentilatorassociatedpneumoniaVAP)应引起我们的高度重视。

因此，本研究就所在医院2013-2014年，住院的重症患者，呼吸机相关肺炎感染的发生状况，感染病原菌分布状况和耐药发生、发展的规律，及抗生素的使用情况进行分析研究。

1材料和方法

1.1材料

1.1.1病例

观察2013年1月1日至2014年12月31日海口市第187中心医院收治的使用呼吸机的重症患者，并对其进行临床观察。排除标准，接受机械通气24小时之内死亡或出院的患者。呼吸机的使用患者中，接受机械通气48h后和停用机械通气48h内发生的肺部感染，可确认呼吸机相关性肺炎(VentilatorassociatedpneumoniaVAP)发生，接受机械通气小于48h的患者排除在外。

1.1.2药品试剂

细菌培养及选择性培养基平皿，包括绵羊血琼脂培养基，麦康凯脂培养基，巧克力琼脂培养基等，沙保氏培养基，细菌鉴定及药敏反应板均购自珠海迪尔生物工程有限公司；血液培养瓶（需氧、厌氧型等）购自梅里埃公司，美国。降钙素原（ProcalcitoninPCT）测定试剂盒购自罗氏公司，瑞士。

1.1.3仪器设备

主要仪器设备见表1。

1.2方法

患者住院后，临床医师依据患者临床指征对患者进行诊疗，所有诊疗行为均符合现行国家医疗规范。

1.2.1患者感染状况基本判断原则

患者住院后，临床医师依据患者临床指征综合判断是否有感染发生，根据其他相应临床症状，判断感染部位或器官，并留取相应标本送检，进行临床细菌、真菌及相应的药敏检验。

1.2.2临床标本的留取与送检

正确的采取、处理与运送用于细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键，必须予以充分重视[2]。正确规范的留取下呼吸道分泌物（痰培养）标本，标本采集后应立即送检。如不能立即进行检查则应暂时放于4℃冰箱中，存放的标本应在6小时内检查。

1.2.3标本接种与培养

接收标本后，根据检验目的为细菌培养+药敏试验的各临床标本进行培养基选择，一般下呼吸道标本选择绵羊血琼脂培养基、麦康凯琼脂培养基、巧克力琼脂培养基，立即接种，置恒温培养箱35-37℃，培养18-24小时。

1.2.4细菌鉴定与药敏报告

培养18-24小时后，根据生长在平皿上的细菌菌落形态、菌落涂片、革兰氏染色、镜检等来综合判断细菌形态和染色性质，按各属鉴定的作业指导书进行各菌属的常规鉴定及药敏试验。

常规细菌鉴定和药敏实验由细菌鉴定与药敏仪完成，经有资质的医学检验工作人员审核后发布报告。

1.2.5真菌鉴定与药敏报告

接收标本后，根据检验目的为真菌培养+药敏试验的各临床标本，选择沙保罗氏培养基，立即接种，置恒温培养箱35℃和27℃，培养18~24小时。根据菌落特征、形态染色上细菌分析仪鉴定，并同时进行纸片扩散法药敏试验。

1.2.6质控菌株

细菌鉴定药敏质控菌株来自海南省临床检验中心，为大肠埃希氏菌（ATCC25922），铜绿假单胞菌（ATCC27853），金黄色葡萄球菌（ATCC25923），粪肠球菌（ATCC29212）。

1.2.7患者降钙素原的测定与细菌感染状况的判断

使用罗氏公司检测PCT试剂盒及其电化学发光分析仪，测定患者血清或血浆中含量，结合临床指征，评估重症患者发生重症败血症以致败血症休克的可能性。

1.2.8统计学处理

所有实验数据计量资料用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS16.0统计软件进行分析，组间比较用单因素方差分析（One-wayANOVA)，组间多重比较用LSD法，以P＜0.05为有显著性差异。

2结果

2.1重症患者VAP发生与感染状况

2013-2014年使用呼吸机的重症患者中，使用时间大于48小时的，共93人，结果显示见表2。

*与使用（2~7）天呼吸机组相比，P<0.005，差异有显著意义。

#与使用（8~13）天呼吸机组相比，P<0.005，差异有显著意义。

2.2动态观察重症患者VAP与PCT变化关系

动态观察12位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化，结果见图1。结果显示PCT值升高与VAP的发生呈动态依存，并可提示抗生素的治疗效果。

图112位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化图

Fig1TheresoluteofPCTin12patientsusedventilatorover1week

3讨论

重症患者发生感染通常是非常严重的，处置不好甚至是致死的主要原因。而重症患者的医院内感染的发生率在25%，远远高于医院内感染发生的整体水平6%~7%，且有逐年升高的趋势[1]。更有报道ICU的患者感染的发生率在50%以上，且70%以上的患者使用过抗生素。

从医院内感染的发生原因分析，有一系列的相关因素诱导患者易受微生物侵袭从而发生感染致病，主要因素有：基础病的严重程度；住院时间长度；抗生素的使用情况；在院的有创性治疗操作。而医院内感染的好发部位又依次如下：肺部感染；创口感染；血循环感染；泌尿路感染等等[3]。

而感染的发生，又使得重症患者的住院时间延长，住院费用增加。但问题的严重性还在，未感染患者的抗生素的广泛使用，使得致病微生物泛耐药的发生，致使感染患者无药可治。重要的是败血症的发生率正在增加，必然导致死亡率的上升。

2013-2014年，受调查医院重症患者中，使用呼吸机大于48小时者，共93人，结果显示使用呼吸机2~7天57例患者，7例（12.28%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌为主；使用呼吸机8~13天22例患者，12例（54.55%）发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌为主；使用呼吸机14天以上14例患者，14例（100%）均发生呼吸机相关肺炎，感染致病菌以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌为主。

动态观察12位使用呼吸机1周以上患者PCT值变化，结果显示PCT值升高与VAP的发生呈动态依存，并可提示抗生素的治疗效果。

重症患者呼吸机的使用随时间延长，呼吸机相关肺炎发生率升高，感染致病菌逐步向以铜绿假单胞菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌为主；PCT检测等实验的开展，拓宽了呼吸机相关肺炎感染性疾病诊断手段，缩短了诊断的窗口期。

参考文献:

[1]刘大为.[EB/OL]重症人的感染及抗生素的应用[2011-12-9].中华医学会重症医学分会网.

[2]叶应妩，王毓三，申子瑜等，全国临床检验操作规程[M].第3版，东南大学出版社，2006,736-753.

[3]沈梅芳,楼一玲,王芳等.重症监护病房医院感染分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2005,15（5）:507.