早产儿动脉导管未闭诊疗进展

早产儿动脉导管未闭诊疗进展

何艳

（昆明市妇幼保健院云南昆明650031）

【摘要】动脉导管未闭（PDA）是早产儿发病率较高的并发症之一，特别是极低及超低出生体重儿。有血流动力学影响的PDA（hsPDA）严重影响早产儿的存活及预后。超声心动图是明确早产儿动脉导管未闭的重要手段。近年来无创血流动力学监测及血清脑钠肽监测应用于hsPDA的辅助诊断，为临床治疗决策的选择，提供了更多的依据。本文对早产儿PDA的诊疗进展做一综述。

【关键词】动脉导管未闭；早产儿；诊断；治疗

【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）31-0072-02

动脉导管未闭（patentductusarteriosusPDA）是早产儿最常见的先天性心脏疾病。早产儿是PDA的高发人群，胎龄越小、出生体重越小、PDA的发生率越高。有研究结果表明，胎龄＜32周的早产儿72小时内动脉导管的自然关闭率仅59.1%[1]。PDA常诱发充血性心力衰竭、颅内出血、慢性肺部疾病、坏死性小肠结肠炎等并发症，严重影响早产儿的存活及预后。本文对近年来PDA的诊疗进展进行概述。

1.1病理生理

动脉导管是连接于主动脉与肺动脉之间的血管通道。早产儿动脉导管管壁平滑肌发育不完善，管径大、管壁薄，收缩时管腔不易关闭；早产儿出生时常合并呼吸窘迫综合征，易有低氧血症及酸中毒，影响了动脉导管的正常收缩；早产儿胎龄越小，动脉导管对前列腺素的舒张反应越强；早产儿出生后需机械通气、感染、肺发育不成熟导致动脉导管收缩或解剖重建失败，且肺清除能力下降导致循环中前列腺素E上升[2]，等原因都可能使早产儿动脉导管自然关闭率降低。

1.2动脉导管未闭血流动力学改变

出生后体肺循环压力的改变导致血液分流由胎儿期右向左，转变为循环过渡期的双向分流，最后为稳定期的左向右分流[3]。因早产儿肺血管阻力下降明显，通过动脉导管的分流量更大，左心前负荷更重。早产儿心肌细胞小，密度低，含水量多，心脏交感神经发育不完善，心肌收缩能力及储备能力均不足，更易发生心衰及肺水肿。因动脉导管端有分流，早产儿通过增加左心输出量来维持有效的体循环，可能导致有效体循环血流量减少，体循环血流重新分布，升主动脉血流增加，降主动脉血流减少，可诱发慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、肾功能减低、心肌尤其心内膜下的心肌供血不足等。有研究表明，胎龄越小，hsPDA发病率越高，hsPDA时心率增快，血压下降，以舒张压和平均压下降更明显。早产儿hsPDA可引起心输出量（CO）增加[4]。

2.临床症状及体征

动脉导管分流量大者，可出现呼吸急促、心率增快、血压下降、喂养困难等表现。心脏查体可发现心前区搏动增强，胸骨左缘2～3肋间闻及收缩期吹风样杂音或不典型连续性杂音。脉压差增大，周围血管征阳性。伴有NRDS的患儿常在大约3～4天肺部疾病改善时，肺动脉压力和血管阻力下降，当明显低于主动脉压力时，又发生明显的左向右分流，表现出呼吸功能恶化，表现为需要增加吸氧浓度、通气流量、通气频率、通气压力、呼气末气道压力，患儿的PaCO2升高，不明原因的代谢性酸中毒。

3.传统检查及诊断方法

3.1超声心动图

超声心动图检查是发现和诊断早产儿PDA最有价值的检查方法。超声心动图可以直接看到动脉导管的存在，显示动脉导管的直径、形态、血液分流的方向和分流量的多少。

3.2胸片与心电图

动脉导管分流量大者有肺血管纹理增加、肺野充血、心脏增大、心胸比值大于0.6，以左心室增大为主，可见升主动脉增宽和扩张的主动脉弓，有肺动脉高压者，可见左右心室均增大。心电图表现为左心前导联见高的R波和深的Q波，T波高耸、直立，S-T段可有抬高。

3.3心导管检查及造影

仅少许患儿在不能明确诊断或怀疑合并其他复杂畸形，拟行外科手术时，才需做右心导管检查或主动脉逆行造影。但有创检查对早产儿伤害大，一般情况不用。

4.新兴的辅助诊断方法

4.1无创血流动力学监测

基于PDA血流动力学改变，近年来无创血流动力学监测仪（USCOM）应用于PDA患儿的临床监测。当患儿合并有血流动力学改变的PDA（hsPDA）时，随着左向右分流量的增加，左心前负荷明显增加，根据FrankStarling定律，左心心肌收缩力增强，每搏输出量会相应增加，导致左心输出量增加。血压由心输出量（CO）及外周血管阻力（SVR）决定，一般情况下，收缩压主要反映心输出量，舒张压主要反映外周血管阻力。有研究认为，舒张压受PDA影响较大，当出现hsPDA时，心排出量增加，外周血管阻力降低，收缩压可能保持不变，但舒张压会下降，表明舒张压低是hsPDA的重要标志[5]。无创血流动力学监测仪（USCOM）可进行无创、实时的监测患儿的心输出量（CO）、心指数（CI）、外周血管阻力（SVR）、主动脉及肺动脉瓣区的血流速度、MD（分钟距离）。导管水平分流可以作为判断PDA存在和严重程度的标准，hsPDA的患儿，导管分流量越大，左心前负荷越重，左心输出量越大。有研究表明，合并hsPDA的患儿的左心室输出量增加幅度可高达60%[6]。无创心输出量监测仪测得的参数中，CI（心指数）、MD（分钟距离）对临床需要处理的PDA诊断意义具有代表性。有血流动力学改变的PDA患儿，CI和MD值明显高于正常早产儿。[7]主动脉CI的最佳诊断界值为2.95L/（min?m2），MD为21.50m/min；肺动脉CI的最佳诊断界值为4.55L/（min?m2），MD为26.50m/min。

4.2N-端脑钠肽原监测

近年来，有研究认为血清脑钠肽（BNP）及N-端脑钠肽原（NT-proBNP）可作为hsPDA诊断的生物学指标。BNP主要在心室分泌，可与钠尿肽受体结合发挥利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。而NT-proBNP无生物学活性。当心室容量负荷或压力负荷增加时，心肌合成和释放BNP/NT-proBNP就会增多。PDA能够增加NT-proBNP的分泌水平[8]。国外文献报道，在PDA患儿中，连续监测其血浆NT-proBNP值，发现在其出生后第3天的NT-proBNP值显著升高，且具有较高的敏感性及特异性。部分研究报道认为BNP与hsPDA存在显著相关性，早期BNP水平越高，hsPDA风险越高，具有较高的敏感度和特异度。在PDA治疗过程中，动态监测NT-proBNP可以以此判定动脉导管关闭情况和患儿的治疗效果，且能敏感反映左心功能的状况。

5.PDA治疗

5.1药物关闭

PDA一般选用吲哚美辛或布洛芬，通过抑制环氧化酶、抑制前列腺素合成发挥作用。上述两种药物均可发生肾功能损害、少尿、NEC、器官灌注减少等不良反应。目前临床对于PDA的治疗争议在于治疗时机的选择。近年来研究发现，早期预防性使用布洛芬，对早产儿动脉导管的关闭率与常规治疗相近，但早期应用布洛芬会增加药物不良反应，增加早产儿并发症发生及内脏损伤的风险，故大多数学者倾向待患儿出现有血流动力学影响的PDA后，再使用药物治疗，更合理和安全。

5.2手术治疗

手术治疗用于有吲哚美辛禁忌者，或PDA在多疗程药物治疗失败的患儿。

胎龄越小的早产儿，出生后发生动脉导管未闭（PDA）的机率越高。动脉导管未闭增加了早产儿生后使用肺泡表面活性物质的机率，延迟机械通气的时间，延长平均住院日，增加住院花费，同时早产儿的后遗症发病率增高。对于PDA的诊治，如何选择PDA的治疗时机，减少药物不良反应，减少并发症，减少手术，是新生儿科医生共同奋斗的目标。目前有血流动力学影响的PDA（hsPDA）缺乏敏感性及特异性高的临床诊断指标。近年来一些新的监测方法如：无创血流动力学监测（USCOM）、血清脑钠肽（BNP）及N-端脑钠肽原（NT-proBNP）监测，为PDA的诊疗提供了更多的支持依据，但还需多中心、大范围的研究论证。

【参考文献】

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[6]SehgalA,McNamaraPJ.Doesechocardiographyfacilitatedeterminationofhemodynamicsignificanceattributabletotheductusarteriosus?[J].EurJPediatr,2009,168(8):907-914.DOI:10.1007/s00431-009-0983-3.

[7]李欢，张应绩，杨传忠，易琳，等.无创心输出量参数对早产儿动脉导管未闭的诊断价值[J].中华围产医学杂志，2016，19(5):371-376.

[8]周梦洁，陈文娟.新生儿动脉导管未闭研究进展[J].临床儿科杂志，2015，33(2):188-190.