结膜松弛症的研究进展

结膜松弛症的研究进展

贾建芳

贾建芳（广西壮族自治区江滨医院眼科广西南宁530021）

【中图分类号】R777.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0440-03

【摘要】结膜松弛症为老年人常见疾病，常被认为是老年性改变而忽略或因及症状不典型被误诊。近年来由于老龄人口增长，本病逐渐为大家所认识，结膜松弛症相关研究也飞速发展。现综述结膜松弛症病因、病理、诊断及治疗进展情况，以期提高临床眼科医生对本病的认识，以便准确诊断及治疗。

【关键词】结膜松弛症病理学诊断治疗

引言

结膜松弛症(conjunctivochalasis)又名结膜松弛综合征，是由于球结膜过度松弛和(或)下睑缘张力高，造成松弛结膜堆积在眼球与下睑缘，在内外眦部间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部不适等症状的疾病[1]。本病在临床并不少见，长期以来被认为是中老年现象而未被重视。近年来，随着眼表疾病研究的进展，人们对这一疾病又有了新的认识，在其发病机制、病理改变、诊断及治疗等方面做了较多研究，现将近年来国内外结膜松弛症其研究进展进行综述。

1流行病学

Mimura调查医院1416例1～94岁人群结膜松弛症患病率为85.24%，其中，61～70岁98.0%；71～80岁99.0%；81～90岁98.5%；91～100岁100.0%[2]。李青松调查上海市曹杨新村街道≥60岁人群2110人（4220眼）中有930例（1762眼）患有结膜松弛症，患病率为44.08%，其中66～70岁40.45%；71～75岁45.83%；76～80岁43.39%；81～85岁44.31%；86～90岁38.5%；91～95岁48.57%；96岁及以上57.14%[3]。上述说明结膜松弛症是年龄相关性老年性常见眼病，患病率随年龄增大增高，呈年龄相关性。

2发病机制

结膜松弛症的发生机制不清，是多因素作用的结果，可能有遗传基因参与，并与年龄相关，是部分老年人眼部组织协调性改变失去平衡的结果。可能的原因：(1)成年后随着年龄增大球结膜下的球筋膜组织逐渐萎缩，球结膜与巩膜的连接疏松。(2)成年后随着年龄增大球结膜变薄、弹性下降、张力降低。(3)眼球运动时上睑随着眼球的转动而上下移动，而下睑则基本不动，紧贴结膜，松弛结膜易堆积在下睑缘上。(4)人体长时间直立，重力作用，使松弛结膜下垂。(5)眼表泪液学改变可能影响或(和)加重结膜形态结构的改变，使得结膜弹性下降、张力降低，结膜松弛下垂[1]。

Braunschweig指出结膜松弛症发生原因与眼球运动有关，眼球贝尔氏现象可能导致下部结膜向上过度位移造成松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间形成皱褶。严雅静对241例479眼结膜松弛症患者观察，下睑缘张力高，结膜松弛症发生率高[4]。Watanabe等对44例结膜松弛症患者临床病理分析，发现有结膜淋巴管扩张症者占88.6%。眼睑的压力可能会压迫淋巴管，淋巴流动阻塞与结膜松弛症发生有关[5]。

3病理学和病理生理学

结膜松弛症的结膜病理表现为结膜弯曲皱褶，鳞状上皮明显增生，薄厚不均；固有层间质淤血、水肿，淋巴、浆细胞浸润，病变随临床分级的上升而加重，甚至有片状出血；固有层弹力纤维明显减少，几乎消失，是结膜松弛症发生的主要原因[6]。松弛结膜皱褶内血管弯曲、变形，瞬目时眼睑挤压松弛球结膜容易引起血管的破裂而出现结膜下出血。松弛的结膜即堆积在下睑缘上以及内、外眦部之间，形成皱褶，突出于眼表曲面，影响泪液的流动、分布及排泄，泪膜在松弛的结膜上无法正常形成，导致眼部出现干燥、充血、水肿、上皮角化、泪河变窄或残缺不全等症状。泪液无法正常流至泪湖区，泪液无法进入泪点，使泪液排泄出现障碍。泪液清除延缓可导致大量降解酶的堆积，泪液中肿瘤坏死因子、炎性因子浓度增加，使结膜成纤维细胞的基质蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMPs）过度表达，使得MMPs与TIMPs之间失去平衡，可能使胶原纤维融解，弹力纤维变性，导致球结膜基质和Tenon’s的过度降解，引起眼表泪液学异常的病理循环，而发生结膜松弛症[7]。

4临床症状

结膜松弛症的主要临床表现为眼干涩、异物感、溢泪及视疲劳，并且与结膜松弛的程度成正比。早期结膜松弛仅仅是机械刺激为主，可表现为轻度的异物感或干涩感。随着病程的发展，结膜组织在眼球与下睑缘间皱褶堆积较多甚至遮盖在下睑缘上，常伴有一定的炎性改变。重度患者临床表现除干涩、异物感、溢泪，还出现灼痛、刺痛、畏光等相关症状，突出在睑缘上的松弛结膜下有出血或小溃疡。检查可发现结膜水肿，上皮干燥角化，泪湖形成及泪液流向失调，导致泪膜稳定性下降，表现出一组干眼症状。因此，结膜松弛症又可视为干眼症的另一特殊类型[8]。

5临床诊断及分级

5.1临床诊断主要依据：(1)患者有干涩、异物感、泪溢等症状。(2)裂隙灯检查有松弛的球结膜堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间。(3)泪膜不稳定，泪河残缺，松弛结膜阻塞泪小点，泪液清除延缓等泪液动力学的异常。

5.2临床分级

目前国内张兴儒等[9]按照其临床表现将结膜松弛症分为4级（表1），结膜松弛症分级,便于临床诊断与治疗。

表1结膜松弛症临床分级

刘晓林等[10]按结膜松弛症的程度分为轻度、中度和重度三级。轻度：眼球原在位时，结膜松弛在眼球与下睑缘之间形成皱褶，当眼球上转时消失，原位时再度形成皱褶。中度：眼球原在位时，结膜松弛在眼球与下睑缘之间，皱褶堆积，在眼球上转时皱褶基本不改变。重度：眼球原位时，结膜松弛皱褶骑跨在下睑缘上。

6结膜松弛症治疗研究

6.1保守治疗

症状不明显的结膜松弛症不需治疗。目前对Ⅰ级或Ⅱ级结膜松弛症采用理疗、热敷，给予人工泪液或含有碱性成纤维细胞生长因子的滴眼液多可缓解。有痒感，球结膜水肿、充血时，可用抗组胺类眼液，也可适量用含皮质类固醇激素的抗生素滴眼液。如病变严重，出现因松弛结膜暴露而导致的刺痛、边缘性角膜溃疡及结膜下出血时，睡前可用湿房眼罩以减少眼部暴露，或治疗性角膜接触镜通过位移结膜松弛皱褶使它们暂时消失。胡德富等[11]提出中西医结合治疗结膜松弛症，采用以桃红四物汤加减，全方具有益气养阴，活血利水，化瘀行滞，利用药渣，局部热敷，而后局部按摩，改善血液循环，疗效更为明显。

6.2手术治疗

如果保守治疗无效，或是Ⅲ～Ⅳ级结膜松弛严重的患者，则应该考虑手术治疗。目前有以下几种手术方式，这些手术方法各有优缺点及不同适应证。

6.2.1结膜新月形切除术

结膜表面麻醉后，用无齿镊夹提松弛结膜估算切除范围，距角膜缘约4mm，按角膜缘弧度半月形切除宽约3～6mm松弛结膜，10-0尼龙线连续缝合结膜。优点：是国内外治疗结膜松弛症采用较多的方法之一，适用于轻、中度患者，此术式简单有效，易操作。缺点：（1）手术后结膜松弛症仍有复发倾向；（2）球结膜切除量不易掌握，切除过少症状无改善，过度切除结膜会造成下穹窿变浅，严重者会引起角膜异常，如暴露性角膜炎等；（3）切口愈合有不确定因素存在，需避免结膜切口裂开、愈合不良等。

6.2.2结膜缝线固定术

结膜表面麻醉后，将结膜松弛向下穹隆部复平，用斜视钩将下穹隆部结膜轻微推压使结膜与眼球贴紧，用6-0可吸收缝线在角膜缘后7～8mm处内中外各缝合1针，将结膜固定在浅层巩膜壁上。优点：本手术方法适用于局限在中央部位的轻、中度的结膜松弛症患者。通过缝线的刺激引起局部炎症反应，使松弛结膜拉紧并固定在巩膜上。该手术简单、快捷，又能加深下穹隆部。缺点：(1)缝线需要穿过巩膜，有一定的难度，有穿破眼球、损伤下直肌的危险；(2)固定缝线的吸收过程长，患者有刺激症状；(3)对重度结膜松弛症治疗效果欠佳；(4)长期疗效难以确定，有复发倾向。

6.2.3结膜切除联合结膜巩膜固定术

结膜表面麻醉后，用无齿镊夹提松弛结膜估算切除范围，距角膜缘5～6mm的下方球结膜部位，按角膜缘弧度半月形切除约3～5mm×10～15mm松弛结膜，用8-0可吸收线间断缝合3～4针，结膜切口两端的2针缝线同时缝合固定于下方对应的浅层巩膜上，将线结转埋于结膜下。该联合手术简单、安全，是治疗结膜松弛症效果良好的手术新方法。

6.2.4结膜梯形切除术

结膜表面麻醉后，根据结膜松弛的部位，在下方角膜缘做60°球结膜环行切开，在切口两侧做垂直于角膜缘的放射状球结膜切口，将结膜瓣向角膜瞳孔缘方向牵拉。根据结膜松弛程度，拉平结膜，梯形切除多余的球结膜(一般为3～6mm)。缝合结膜切口。优点：适用于局限在一个部位的轻、中度的结膜松弛症患者。缺点：手术时若切除过多球结膜则易产生结膜瘢痕形成、下穹隆缩窄及眼球运动障碍等并发症。同时易损伤角膜缘组织，故对疑有角膜缘干细胞功能障碍的患者应慎用此方法。

6.2.5眼轮匝肌移位缩短术

结膜表面麻醉，下眼睑局部麻醉后，在下睑缘睫毛下1.5mm处平行睑缘切开皮肤，切除多余松弛的皮肤，在睑缘处中央分离眼轮匝肌与睑板之间的间隙，剪除靠近睑缘处残留的眼轮匝肌组织，继续分离出宽5～7mm、长10～15mm的眼轮匝肌，中央截除3～5mm眼轮匝肌，将眼轮匝肌轻度向下睑板下缘移位，断端对位褥式缝合缩短眼轮匝肌并固定一针于睑板下缘及眶隔组织上避免肌肉上窜，但不影响肌肉活动，缝合皮肤，检查睑缘轻度倾向外侧，减少下睑缘对结膜的推压即可。优点：适用于主要由下睑缘张力过高所引起的结膜松弛症患者。缺点：有下睑缘外翻等并发症，瘢痕形成易影响外观，因此选择该手术方式应慎重。

6.2.6双极电凝治疗术

结膜表面麻醉，将松弛结膜向下穹隆部方向推，距角膜缘超过4mm用无齿镊夹提松弛结膜使其球结膜平整，作出电凝标记处。用双极电凝器，按角膜缘弧度在标记处电凝3～6点。通过电凝对松弛结膜的刺激引起局部炎症反应，瘢痕化，使松弛结膜收缩，并与筋膜和浅层巩膜粘连，拉紧下移松弛结膜于结膜穹隆部，解除松弛结膜堆积在下睑缘上影响泪河和眼表。本方法具有损伤小、简单、快捷的优点，适用于轻、中度的结膜松弛症患者。缺点：眼部刺激症状重，结膜修复时间长，对重度结膜松弛症及由下睑缘张力高引起的结膜松弛症治疗效果欠佳，且长期疗效需要进一步观察。

6.2.7结膜切除羊膜移植术

新月形切除松弛结膜后，剪取适当大小的新鲜羊膜组织片，上皮面朝上覆盖于创面，以10-0缝线将羊膜与结膜缝合固定。术后用含有皮质类固醇激素的抗生素眼液1～2wk，3wk拆线。其治疗基础是基于结膜松弛症炎症反应理论：以细胞外基质过度降解为基础，伴有泪液清除延迟，泪液中降解酶的堆积，这种慢性炎症反应最终导致结膜松弛或结膜松弛症。羊膜的抗炎特性让我们能直接针对结膜松弛症的病因进行干预[12]。优点：本手术方法适用于结膜松弛较重，松弛结膜切除过多的患者。缺点：该手术后患者结膜反应持续时间较其他手术长。

6.2.8纤维蛋白胶在结膜松弛症手术中的应用

加拿大ElliottBrodbaker等[13]发现在结膜松弛症的手术中使用纤维蛋白胶是封闭切口的好方法。这种胶形成的面平坦光滑，利于上皮生长，闭合伤口的效果与缝线相同，且能缩短手术时间，降低炎症反应，减轻术后的不适感。其手术步骤为：结膜表面麻醉。自角膜缘后1～2mm新月形切除松弛结膜，先在巩膜表面涂上凝血酶溶液，而羊膜基质面则涂上纤维蛋白原，将羊膜基质面向下敷于巩膜上，将其中一半羊膜反折到另一半羊膜上以暴露其基质面，最后修剪多余的羊膜和纤维蛋白胶与结膜平齐[14]。近几年，国外文献中以在羊膜移植术治疗结膜松弛症中应用纤维蛋白胶的报道最多。

6.2.9上方结膜松弛症的手术治疗

虽然结膜松弛症普遍多发于下睑缘结膜，但其仍可波及至上方球结膜，它增加眼睑瞬目时的摩擦，可导致“瞬目相关性微损伤”，引起类似上缘角膜结膜炎的情况，近期Yokoi等报道[15]。与下方结膜松弛症相比，上方结膜松弛症患者较早出现眼痛、畏光及睁眼困难。Kheirkhah等[16]对17眼难治性上方结膜松驰症患者，在切除松驰结膜并修剪残留的松驰Tenon囊后，分别运用纤维蛋白胶或10-0尼龙线将羊膜固定于巩膜的移植术，以实现结膜与其下巩膜的粘合，从而加固Tenon囊。术后所有术眼均实现了结膜表面的光滑，无结膜松弛症的体征。其中9眼（52.9%）为症状完全缓解，8眼（47.1%）为显著缓解。此手术对上方结膜松弛症患眼减轻症状及体征均有效。

参考文献

[1]张兴儒,许琰,李青松,等.结膜松弛症临床与基础研究[J].中国实用眼科杂志,2005,1:83287.

[2]MimuraT，YamagamiS，UsuiT，etal.Changesofconjunctivochalasiswithageinahospitalbasedstudy.AmJOphthalmol2009;147(1):171-177.

[3]李青松,张兴儒，邹海东,等.上海市曹杨新村街道60岁以上人群结膜松弛症流行病学调查[J].中华眼科杂志2009;45(9)：793-798.

[4]严雅静，张兴儒,项敏泓，等.结膜松弛症下睑缘位置及张力观察[J].国际眼科杂志2009;9(3)：495-497.

[5]MurubeJ.Characteristicsandetiologyofconjunctivochalasis:historicalperspective.OculSurf2005;3(1):7-14.

[6]张兴儒,蔡瑞霞,王宝华,等.结膜松弛症的组织病理学观察[J].中华眼科杂志,2004,40:37239.

[7]张兴儒,项敏泓，李青松,等.结膜松弛症发病机制研究[J].国际眼科杂志2008;8(5)：1001-1005.

[8]张梅，陈家祺，等.干眼患者115例的临床特点分析[J].中华眼科杂志,2003，396．

[9]张兴儒，李青松，许琰，等.眼结膜松弛的临床分级探讨[J].眼科2001;10(6):361.

[10]刘晓林,于希军,曹咏梅,等.53例结膜松弛症临床分析[J].中国实用眼科杂志,2007，25(8).

[11]胡浩，胡德富.中西医结合治疗老年结膜松弛症[J].中国中医眼科杂志2008;18(5):286-287.

[12]FernandezHortelanoA，MorenoMontanesJ，HerasMuleroH，etal.Amnioticmemebranetransplantationwithfibringlueastreatmentofrefractoryconjunctivochalasis.ArchSocEspOftalmol2007;82(9):571-574.

[13]BrodbakerE，BaharI，SlomovicAR.Noveluseoffibringlueinthetreatmentofconjunctivochalasis.Cornea2008;27(8):950-952.

[14]KheirkhahA，CasasV，BlancoG，etal.Amnioticmembranetransplantationwithfibringlueforconjunctivochalasis.AmJOphthalmol2007;144(2):311-333.

[15]YokoiN，KomuroA，MaruyamaK，etal.Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjunctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol2003;135(3):303-308.

[16]KheirkhahA，CasasV，EsquenaziS，etal.Newsurgicalapproachforsuperiorconjunctivochalasis.Cornea2007;26(6):685-691.