浅谈心绞痛的药物治疗——钙拮抗剂

浅谈心绞痛的药物治疗——钙拮抗剂

刘慧敏(哈尔滨医科大学附属第二医院150000)

浅谈心绞痛的药物治疗——钙拮抗剂

刘慧敏(哈尔滨医科大学附属第二医院150000)

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0100-02

【摘要】钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂，已熟知为一组对心肌、窦房结功能、房室传导、周围血管和冠脉循环有广泛作用的药物。这组化合物抑制慢通道钙离子的L型通道。各种制剂目前广泛应用于心血管系统疾病，包括高血压病、冠心病、心律失常和心肌病等，长期应用优点包括血管床的保护、减少高血压引起的左室肥厚和改善舒张功能。

【关键词】心绞痛钙拮抗剂

钙拮抗剂又称钙通道阻滞剂，已熟知为一组对心肌、窦房结功能、房室传导、周围血管和冠脉循环有广泛作用的药物。这组化合物抑制慢通道钙离子的L型通道。各种制剂目前广泛应用于心血管系统疾病，包括高血压病、冠心病、心律失常和心肌病等，长期应用优点包括血管床的保护、减少高血压引起的左室肥厚和改善舒张功能。

钙拮抗剂治疗心绞痛的基础是对血管平滑肌收缩抑制作用的高度选择性。钙的L型通道在动作电位的平台期，调控钙离子通过细胞膜进入细胞内。钙释放刺激一系列依赖ATP和cAMP反应的发生，从而导致心肌和平滑肌的收缩。因此钙拮抗剂抑制钙离子内流，影响心肌收缩力和血管平滑肌的张力。就不稳定型心绞痛而言，特别是静息状态自发型心绞痛，除固定斑块狭窄外，有冠状动脉痉挛和血栓形成，或痉挛和血栓同时起作用。钙通道的调节在治疗不稳定型心绞痛方面的临床益处包括:强烈的血管扩张作用，防止冠脉痉挛，增加缺血区域侧支循环，继发于心肌收缩力下降及心率和血压下降而降低心肌耗氧量。

钙拮抗剂增加冠脉血流为剂量依赖性、抑制血管平滑肌收缩，也抑制麦角新碱引起的和交感神经介导的冠脉痉挛和血管收缩。第一代钙拮剂维拉帕米、硝苯地平和地尔硫酸卓均降低周围血管阻抗，降低血压和左心室负荷，减少缺血后收缩功能失调或心肌顿抑。

临床上除单独或与β受体阻滞剂合用以减慢和预防稳定型劳力性心绞痛外，冠脉痉挛所致变异型或自发型心绞痛也从钙拮抗剂为首选药物。有高血压伴心率缓慢者优选硝苯地平。高血压较轻而窦性心率较快者优选地尔硫卓或维拉帕米。也有地尔硫卓或维拉帕米与硝苯地平合用者，也可进一步改善症状，而不增加不良反应。

硝苯地平及其控释剂型已有多篇文献报告可显著降低一天中心肌缺血的发作频率及持续时间，包括无症状缺血。与安慰剂相比，减少早晨6点至中午缺血高峰期发作的90%，但对稳定型心绞痛则不如β受体阻滞剂。其他钙拮抗剂也同样有效，尼卡地平17例冠脉痉挛引起的自发型心绞痛减少昼夜缺血发作约70%；Frshman等用地尔硫卓平均剂量35lmg/d，减少发作约50%；维拉帕米也有同样作用，Pavodi等研究10例不稳定型心绞痛，维拉帕米4.0mg/d减少无症状缺血约70%。

由于地尔硫卓、维拉帕米和硝苯地平作用不同，前两者有负性频率作用，引起静息和极量运动负荷心率减慢，心肌收缩力下降，从而降低心肌氧耗量和运动耐量。硝苯地平则有较强的外周血管平滑肌舒张作用，降低静息和运动血压，虽然反射性心率增快，但仍降低心肌耗氧量。观察结果表明，虽然运动实验联合用药有负性肌力相加作用，但临床研究表明心肌收缩功能改善甚至强于单独用药，明显降低舒张压，减少或没有单独用药的不良反应。

近年来第二代新药对心肌缺血的治疗也逐渐有所报道，包括氨氯地平、尼卡地平、非洛地平和吡利啶等。它们对血管平滑肌有高度选择性，强烈的扩张周围和冠脉血管，对心肌收缩力和心脏传导功能作用微小，对糖和脂代谢无不良影响。治疗慢性稳定型心绞痛和血管痉挛性心绞痛有效，尤其对高血压合并心绞痛又存在收缩功能不良性心力衰竭者能较好耐受，优于第一代药物。对于预防变异型心绞痛夜间和清晨发作。可用上述长效制剂及短效近代释剂型。其他中长效制剂如尼莫地平和拉西地平等几乎未见报道，但按其作用机制，对心绞痛亦应有益。

尚需强调钙拮抗剂在心绞痛中联合用药的评价。它与硝苯酯类和β受体阻滞剂联合治疗心绞痛比单独应用一种更为有效。合用硝酸酯的血流动力学变化，如血压、周围血管阻抗和冠脉阻抗明显下降，冠状动脉血流和侧支循环明显增加，但应避免低血压。

最重要的是与β受体阻体阻滞剂的联合，可作为不稳定型心绞痛的标准治疗。双氢吡啶类药物由于血管扩张是主要作用，结果引起不同程度的反射性交感神经兴奋，使心肌收缩力和心经增加，对不稳定型心绞痛可能有害，但同时给予β受体阻滞剂可达到预防目的。Dargie等观察，硝苯地平和普萘洛尔单独治疗减少缺血发生病率67%，联合治疗则减少95%。Gottlieb等发现，加用普萘洛尔与硝苯地平和硝酸酯联合，可非常有效地控制昼夜缺血，与安慰剂相比较，缺血发作次数和持续时间分别降低47%和59%。地尔硫卓和受体阻滞剂合用需注意剂量，维拉帕米和β受体阻滞剂合用要非常小心，需警惕心力衰竭和传导阻滞的发生。

双盲随机实验也证明应用硝酸酯和普萘洛尔时，加用硝苯地平能减少稳定型心绞痛需外科治疗的百分率，但病死率和M1发生率则两组近似。

总的来说，应用钙拮抗剂和β受体阻滞剂有助于控制症状，但尚无明显证据表明能够阻止MI的发生。HINT实验证明，硝苯地平可导致较高的MI发生率。β受体阻滞剂和硝苯地平联合在预防心绞痛方面比单独应用任何一种为好。另有报道，地尔硫和普萘洛尔导致的MI病死率和复发性心绞痛发生率相同。目前，钙拮抗剂对不稳定型心绞痛的预后和自然病程尚无明确的有益作用。