咯血患者急诊诊断

咯血患者急诊诊断

魏凤兰

魏凤兰（武警黑龙江总队医院急诊内科150070）

【摘要】目的讨论咯血患者急诊诊断。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论区别咯血和呕血一般不难，但如患者出血急骤，量多或病史诉说不清时，有时鉴别并不容易；因此须详细询问有关病史，做细致的体格检查，及时做出诊断。

【关键词】咯血急诊诊断

喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出，称为咯血。少量的咯血仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出可造成窒息。口腔、鼻腔和上消化道的出血有时易和咯血混淆。鼻腔出血多从前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方可发现出血灶，诊断较易。有时鼻后部的出血量较多，而易误诊为咯血；如见血液从后鼻孔沿咽壁下流，用鼻咽镜检查可以确诊。此外，还须检查有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、咽喉炎及牙龈出血的可能性。

咯血和呕血可根据下列情况加以区分

呕血呕血为上消化道出血，经口腔呕出，出血灶多位于食管、胃及十二指肠。血是呕出的，有恶心感，血大都呈酸性，色多暗红或咖啡渣样，可混有食物，易凝成块状，呕血后数天内常排黑便，患者常有胃病或肝病病史。

咯血血是咯出的，有喉痒感，血呈弱碱性，泡沫状，色鲜红，常混有痰液，咯血后数天内仍常有咯出血痰，患者通常有肺脏病或心脏病病史。

区别咯血和呕血一般不难，但如患者出血急骤，量多或病史诉说不清时，有时鉴别并不容易；因此须详细询问有关病史，做细致的体格检查，及时做出诊断。

如咯血已被肯定，须进一步探索其原因。引起咯血的疾病繁多，其最常见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管癌。此外肺寄生虫病、支气管结石、心血管疾病(特别是二尖瓣狭窄)、结缔组织病、钩端螺旋体病等也可引起咯血。

如咯血量较大，应即采取急救措施，并尽早确定出血的部位。当x线检查的条件未具备时，可应用听诊法以确定之。如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现湿啰音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。气管和支气管疾病所致出血，全身症状一般不严重，胸部X线检查基本正常，或仅有肺纹理增粗；肺部病变所致出血，有比较明显的全身症状，X线检查常发现病变阴影；必须指出，咯血可为全身疾病表现的一部分，临床医生必须对咯血患者做全身检查，以做出正确的诊断。

对咯血患者应进行下列各项检查

1.病史须询问出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。儿童少年慢性咳嗽伴小量咯血与低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。青壮年咯血多注意肺结核、支气管扩张、肺囊肿等疾病；中年以上应警惕支气管癌的可能性。细致观察咯血的量、颜色，有无带痰，以及询问伴随症状如发热、胸痛、咳嗽、痰量等。在个人史中须注意结核病接触史、多年吸烟史、职业性粉尘接触史、生食螃蟹与蜊蛄史、月经史等。咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎。咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死。咯脓血痰见于肺脓肿。大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂等所致。国内文献报道，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致命的大咯血。

2.体格检查进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重减轻，而支气管扩张患者虽反复咯血而全身情况往往较好。有些慢性心、肺疾病可并发杵状指(趾)。对咯血患者应做细致与反复的胸部检查，并注意有无全身的出血表现。

3.X线检查对每一咯血患者均应做X线检查。如X线透视未能确定诊断，应做胸部平片、体层摄片或支气管造影等协助诊断。

4.纤维支气管镜检查原因未明的咯血或支气管阻塞，应考虑纤维支气管镜检查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下做病理组织和冲洗液有形成分检查。

5.CT有助于发现细小的出血病灶。

6.化验检查痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、癌细胞、心力衰竭细胞、肺吸虫卵等。出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查，有助于出血性疾病的诊断。红细胞计数与血红蛋白测定，可推断出血的程度。血中嗜酸粒细胞增多，提示寄生虫病的可能性。

7.其他检查先天性心脏病的诊断往往借助右心导管检查。放射性67镓对恶性肿瘤较健康组织有更大的亲和力，因而枸橼酸67镓肺部扫描可能有助于肺癌与其他肺部肿物的鉴别诊断。

临床上无异常肺部X线征的咯血病例并不少见，诊断可致困难，其主要原因可能为：①气管或大支气管的非特异性溃疡，一般表现为小量咯血或血痰，支气管镜检查可以发现。②气管或支气管的静脉曲张，多见于右上叶支气管开口处或隆突部分，常引起大咯血，无痰，可经支气管镜检查而发现。③肺动脉瘤、支气管小动脉粥样硬化破裂，肺动静脉痰破裂。④小块肺栓塞，常不易发现，一般有心脏病、静脉血栓形成、外伤史或处于产褥期病史。⑤钩蚴、蛔虫蚴、血吸虫毛蚴游移肺内引起咯血。⑥早期支气管肿瘤，轻度支气管扩张，支气管内膜结核，肺结核早期等。自纤维支气管镜发明以来，结合X线检查大大提高咯血病因的确诊率。

咯血量大小的标准尚无明确的规定，但一般认为≤50ml/d者为小量咯血；51～100ml/d者为中等量咯血；>100ml/d者为大量咯血。

参考文献

[1]杨之.咯血的诊断思路[J].中国社区医师.1986年01期.

[2]刘瑶华,裴彰,王予思,等.咯血病因分析—附917例纤维支气管镜检查结果.中华结核和呼吸系统杂志，1986，9：95-97.