胎儿宫内发育迟缓

胎儿宫内发育迟缓

吕艳秋（黑龙江省嘉荫县人民医院153200）

胎儿宫内发育迟缓

吕艳秋（黑龙江省嘉荫县人民医院153200）

【中图分类号】R714.51【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0034-02

【摘要】胎儿宫内发育迟缓(IUGR)是产科严重的并发症,也是围生儿死亡的重要原因之一.IUGR儿即使存活,在儿童期与正常儿相比,不但体格发育缓慢,而且值得警惕的是可能伴随智力发育低下,如弱智、多动症等.产前和产时的及时处理可改善IUGR的预后,而IUGR的孕期治疗的成功则有赖于早期诊断.均称型IUGR危害的因素在妊娠早期已发生作用,其生长潜能低下,孕期治疗很难促进胎儿的生长发育;非均称型IUGR危害因素到妊娠晚期才能起作用,胎儿器官系统基本正常,仅营养缺乏,因此应在胎儿生长最快阶段(孕28周以后)给予有效的治疗。

【关键词】胎儿宫内发育迟缓治疗

胎儿宫内发育迟缓(IUGR)是现代围生领域中一个重要课程，也是围生期的主要并发症之一，受到产科医师越来越多的重视，其围产儿死亡率为正常的3～8倍，围生儿病率也明显增加，长期随访发现IUGR儿其生长发育受到一定障碍，特别是神经系统的损害较为明显，其发生率国外报道4.5%～10%，国内2.6%～8.5%。目前IUGR的诊断标准是指胎儿体重低于同孕龄正常体重的第10百分位数，或体重低于平均值的两个标准差，另一个标准为孕龄大于或等于37周，胎儿出生体重小于2500g，称为足月小样儿(SGA)。

一、诊断

1．临床病史注意有无IUGR的诱发因素，过去有无不良孕产史、畸形儿史及IUGR儿病史、死胎死产史、孕妇有否营养缺乏、吸烟(包括被动吸烟)、酗酒和吸毒者等，有无妊娠合并症及并发症，有无先天性TORCH感染等。

2．必须认真判定胎龄、认真询问月经史、注意周期是否规则，确定末次月经日期及预产期，月经周期者可通过早孕反应和抬动出现时间，及早期妇科检查子宫增大情况(孕早期子宫大小与停经周数符合率高)，基础体温观察曲线，观察排卵日期，尿HCG出现的时间，以及早、中、晚期B超检查胎儿各径线的测量值等，进行推算准确的胎龄。

3．监测宫高、腹围及体重应系统进行产前检查，定期测量子宫底高度，腹围及体重，注意子宫大小是否与实际孕龄相符，宫底高度的测量能较准确发现IUGR。妊周±4为宫高正常胎儿大小，如小于4，表示有IUGR的可能，孕妇在整个妊期体重增长10kg以上，在妊娠晚期每周增长0.5kg，若连续3次产前检查体重不增长，或增长极缓慢，应拟诊为IUGR。

4．B超诊断近年来超声检查已成为IUGR诊断及分类的可靠手段，通过对胎儿不同部位的超声测量，判断胎儿宫内生长情况。临床常用指标：胎儿双顶经(BPD)，股骨长(FL)，腹围(AC)等来测算胎儿大小，不同孕周各项值不同，每一项值应在均值，不小于2个标准差。根据BPD与AC算出胎儿体重，再与全国15城市不同胎龄，新生儿出生体重值相比：①如胎儿检查小于该胎龄正常体重第10百分位数称为小于胎龄儿，即SGA；②出生体重在该胎龄正常体重第10～90百分值数据者，称为适于胎龄儿，即AGA；③出生体重大小该龄正常体重第90百分位数者称为大小胎龄儿，即LGA。

5．羊水及胎盘B超检查IUGR多数合并羊水过少，文献报道羊水量正常者93.4%胎儿发育正常，而羊水过少者84.4%发生IUGR，因此羊水量过少是诊断IUGR的依据之一，胎盘过早成熟，在远离足月前出现胎盘老化的B超显像，提示胎盘功能减退，影响胎儿继续生长发育，并发IUGR。

6．超声多普勒监测脐动脉血流应用超声多普勒监测脐血流波型可预测妊高征及IUGR。文献报道，凡脐血流S/D升高者，IUGR的发生率明显升高，其敏感性可高达70%，正常妊娠26周S/D值为3.4，33周为2.6，34～35周为2.5，足月为2.2，多数学者认为S/D比值小于等于3为足月正常值，如在26周～28周已出现脐血流S/D比值明显升高，尽管B超各项值都在正常范围，仍应高度注意IUGR，因此测量脐血流S/D比值，可弥补B超的不足。

7．生物化学诊断(1)甲胎蛋白(AFP)孕妇血流AFP小于同期正常值时，胎儿出生体重小于2500g可作为IUGR生长发育的一个指标。(2)胎盘生乳素(HPL)IUGR的产妇，80%血清HPL浓度低下，是IUGR诊断及观察的指标之一。(3)妊娠特异性β糖蛋白(SP1)在早孕就能测得，随孕周的增长而增加，妊36周～37周达高峰，各实验室标准值不同，重度妊高症，50%低值，70%IUGR值低，SP1低值代表胎盘功能低下，胎儿宫内缺氧，预测IUGR较HPLE3更为准确。(4)E3和E/C比值为胎盘功能的反映，是胎儿生长发育的主要生化指标，连续动态测量才有意义。

8．胎心监护比较容易操作，应用广泛的检查方法，根据图形可判断胎儿宫内状态，当非应激性试验(NST)为无反应型时，多见于羊水过少，胎盘功能不良，胎儿宫内缺氧，常合并IUGR。

以上各种检查及各项指标，结合临床，不难做出IUGR的明确诊断。

二、治疗

IUGR治疗成功的关键在于早期诊断，均称型IUGR由于其致病因素在孕早期已发生作用，孕期治疗效果不满意，而不均称型IUGR胎儿各器官系统基本正常，仅营养缺乏，孕28～32周是胎儿生长最旺盛的阶段，所以诊断及治疗应从这一阶段开始。

1．孕期治疗(1)卧床休息左侧卧位或半卧床，减少长时间站立，以增加子宫胎盘血流量，改善胎盘输送功能，促进胎儿生长发育。(2)吸氧增加血氧浓度，面罩吸氧，3次/日，30分钟/次。(3)根据孕妇的可能病因，积极治疗，如妊高症，贫血，心、肝、肾等内科病患，改善胎盘血流。(4)营养治疗①糖与氨基酸的补充：糖能通过胎盘，是维持胎儿发育，利用率较高的能源。氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要原料，是胎儿生长发育的物质基础，治疗常规10%GS1000ml，氨基酸250ml，静点，每日一次，5～7天为一个疗程，观察宫高、腹围、产妇体重。治疗后复查B超看胎儿生长情况；②如产妇住院困难，IUGR诊断在边缘，可在门诊口服安素(新型营养制剂)，含有三大营养，电解质，维生素和微量元素，每周1～2筒冲服。

2．分娩期处理(1)IUGR经治疗后胎儿继续生长发育，检测量宫高、腹围、体重有所增长，B超监护，生化监测，胎动计数，提示胎儿宫内情况良好，又无严重产科合并症及并发症，可继续妊娠至足月，但不宜过期。(2)终止妊娠的指征①严重妊娠合并症及并发症，继续妊娠将危害母儿健康或生命，如重度PIH难以控制的糖尿病，系统性红斑狼疮(SLE)等；②NST无反应型，基线平直或出现不规则减速提示胎儿宫内窘迫；③B超羊水过少胎盘老化，胎儿生物评分低；④IUGR治疗无效，羊水L/S比值≥2，胎肺已成熟，妊周已达37周；⑤有终止妊娠指征而胎肺不成熟，可在终止妊娠前用地塞米松4mgbid×3天，促胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)的发生。(3)分娩方式的选择①阴道分娩：经治疗，胎儿能正常生长，宫内情况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症及并发症，可等到足月自然临产，分娩发动后，严密观察胎儿在宫内的状况，如有异常及时剖宫产结束分娩；②剖宫产：IUGR对缺氧的耐受性差，胎儿胎盘贮备功能不足，耐受临产的压力比正常儿差，应适当和宽剖宫产指征，对胎儿宫内窘迫，孕妇高危病情加剧，胎儿在宫内安全受到威胁，B超提示羊水少，胎儿停止发育3周以上者，应剖宫产结束分娩。(4)新生儿的处理：①IUGR儿容易发生胎粪吸入综合征，因此分娩时产科与儿科医师做好抢救新生儿的准备；②胎头娩出时，吸净口鼻腔内的羊水与粘液，处理好第一口呼吸，预防胎粪吸入；③接生时，不要将脐血挤入胎儿循环，及早断脐减少红细胞增多症和高胆红素血症；④娩出后注意保暖，早喂糖水，防止低血糖，低血钙；⑤纠正酸中毒，防止出血和预防感染，适当用抗生素。

(5)加强IUGR儿的近期与远期随访，指导产妇母乳喂养，婴儿及时补充生长发育所需的维生素及药物，减少并发症的发生。

总之，胎儿宫内发育迟缓是围生医学的重要内容之一，随着生化，监测及电子监护仪的不断进展，将更加丰富IUGR发生原因的理论，有助于预防和减少IUGR的发生。

参考文献

[1]周怀君李明发.解脲支原体与胎儿宫内发育迟缓关系的探讨[J].中华妇产科杂志.

[2]张建平李海刚等.胎儿宫内生长迟缓患者的胎盘免疫病理学观察[J].中华妇产科杂志.

[3]金汉珍黄德珉官希吉.实用新生儿学第2版[M].北京:人民卫生出版社,1997.219.