癫痫持续状态的临床治疗

癫痫持续状态的临床治疗

张丽鲲

张丽鲲(黑龙江省农垦九三分局中心医院161441)

【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0024-02

【摘要】这是一种紧急情况，要求送到医院处理，按其定义为在两次或连续多次发作(惊厥或非惊厥性)，发作间歇期意识不恢复，或一次超过30分钟的癫痫发作。癫痫的患者常因停用或改换抗惊厥药而引起(或伴有脑外伤)，如果癫痫发作呈持续性状态，则很可能有严重的脑病(如脑炎，头部受伤，酒精中毒)。癫痫持续状态时患者死亡的原因主要不是癫痫发作而是原发性的脑部疾病，癫痫发作可引起脑缺氧、吸入性肺炎、呼吸障碍、高热、气腹和直接的脑损害。

【关键词】癫痫持续状态强直阵挛持续状态精神运动持续状态安定

临床资料

168例癫痫持续状态，年龄13－72岁，平均47．64±17．83岁。男性119例，女性49例。其中强直一阵挛持续状态117例，阵挛－强直－阵挛持续状态39例，强直持续状态10例及复杂性部份型癫痫持续状态－精神运动癫痫持续状态2例。本组治疗分煤本巴比妥钠肌注组132例，安定静脉注射组66例。

(一)癫痫持续状态的处理原则

1．快速控制发作：必须先选用速效药物静脉给药，首剂应足量，发作控制不良时毫不迟疑地重复给药，对顽固性病例应多种药物联合使用，发作控制后应给予足够的维持量。

2．立即采取维持生命的措施，纠正脑缺氧。

3．防治脑水肿，保护脑组织，可给予甘露醇或速尿脱水利尿。或地塞米松、尼莫地平静滴。

4．防治感染，预防和控制并发症。

5．积极纠正发作引起的全身性代谢紊乱，水电解质失调及酸碱失衡，高热者物理降温。

6．及时识别和纠正可能的促发因素。

(二)癫痫持续状态的处理措施和程序

1．常规急救处理，监测脉搏、血压，保持呼吸道通畅。

2．送入监护病房，特别要监视药物引起的呼吸抑制和低血压，必要时吸氧和人工呼吸。

3．在1～2分钟内静脉注射地西泮10mg，儿童0.2～0.3mg/kg，可将静脉用地西泮直接注射于直肠内，成人10～20mg，儿童0.5mg／kg，也可肛管给药，但注意呼吸抑制，低血压和过度镇静。

4．取血进行全血计数、ESR、葡萄糖、肝功、电解质及抗惊厥药的血液水平，包括酒精在内的毒性物质等各项检查。

5．静脉持续滴注5％葡萄糖溶液，如已将抗惊厥药加入液体，而不是入壶时，要相当小心，防止输液速度过快出现不良作用。

6．仔细研究与考虑造成这种癫痫发作状态的原因，以进行适当的检查和治疗，如怀疑为酒精中毒，可静注维生素B1。如怀疑为低血糖，则应静注50％葡萄糖50ml。面部某些特征或服苯妥英钠出现的齿龈肥厚，可揭示以往的癫痫发作史。

7．应监视以下指标：

(1)意识水平(Glesgow昏迷评分)。

(2)癫痫发作频率。

(3)脉搏和血压。

(4)体温。

(5)呼吸、血气、pH值。

(6)液体平衡、尿素、电解质。

(7)葡萄糖。

(8)抗惊厥药的血液水平。

(9)心电图。

(10)脑电图。

8．在很早期的阶段应开始或连续给予有效剂量的抗惊厥药(口服或通过鼻饲管)，以便能停止静脉内治疗，如果存在肠胃吸收问题，可代之以静注苯妥英钠，基础量15mg/kg(不高于50mg／min)，以后为5mg/(kg·d)。

9．如5分钟内癫痫发作不能停止，可在20分钟内重复静注地西泮10～40mg。

10．可用氯硝地西泮静注(剂量为地西泮的1／10)或劳拉西泮静注(成人4mg，儿童0。1mg／kg)代替地西泮。

11．如果静注地西泮可阻止癫痫发作，但在15～30分钟内复发，则使用静脉滴注(否则使用副醛)。在500ml的5％葡萄糖或糖盐水内加入100mg静脉用地西泮，以一定速度滴入以抑制癫痫发作，但不可超过40mg/h，因为速度过快可导致呼吸抑制和低血压。氯硝地西泮：500ml葡萄糖或糖盐水中加入6mg，12小时输完。因为吸收不良，肌注苯二氮卓类无效。

12．如果静脉推注苯二氮卓类无效，可采用其他抗惊厥药：

(1)副醛：在双侧臂部各注射5ml，儿童剂量为年龄+l=毫升数，最大剂量10ml，必要时每隔几小时重复使用此剂量，但在这种情况下最好使用静脉滴注以免肌肉坏死，可用糖盐溶液500ml液体中加30ml副醛，滴速100ml／h，注意可引起呼吸抑制。

(2)苯妥英钠：静脉推注(不能肌注或加入输液瓶内)，最高为50mg/min，以避免低血压，数量可达到15mg／kg，可用生理盐水稀释。虽然在癫痫持续状态时，服用量较低，但如果已给予苯妥英钠，应尽可能先检查血液水平，以避免毒性发作，因为可能有心脏传导障碍，应监视ECG并注意低血压、呼吸抑制和注射的静脉周围的灼痛。

(3)苯巴比妥：静脉滴注100mg／min，直至总量达到10mg／kg，必要时可用50mg/min的速度，直至总量达到20mg／kg。

13．如所有方法均无效，则必须给予麻醉剂量的硫喷妥钠，同时进行人工呼吸和肌松剂，由于患者肌松后，癫痫发作不能看到，故应连续监视脑电图以决定治疗剂量与效果。

(三）癫痫的预后

癫痫为一种临床症状，其发生的病因不同，因此预后也不同。一般来说，癫痫发作本身除持续状态外，对生命的危险性甚小，仅个别因窒息、吸入性肺炎或溺水而遭不幸。除有严重大脑疾病者外，癫痫患者的平均寿命并不低于常人。典型失神发作，尤其在10岁前发病者，预后良好，及早治疗使发作控制者，还能使青春期发生全身强直-阵挛发作的可能性明显减少，良性儿童中央区放电灶癫痫基本上都能痊愈，原发性全身强直-阵挛发作的预后亦较好，60％～75％可以完全或基本上(每年最多发作1～2次)控制，仅不典型失神和婴儿痉挛症及脑部有器质性病损者，则可能不易控制发作或有某种程度的智力障碍。

癫痫发作偶可导致骨折、脱臼或严重跌伤。癫痫持续状态则是严重情况，如不能及时控制，将引起脑水肿、酸中毒、电解质紊乱、肺部感染和循环衰竭，甚至死亡。

对于反复发作能否控制，决定于发作类型、病变性质、病程长短和药物效能等多种因素。一般说，特发性者较易控制，症状性癫痫中，发病较早、病程较长、发作频繁、形式多样，伴有精神症状，以及脑电图长期有背景活动明显异常的患者，预后较差。

老年人癫痫除颅内肿瘤所致的预后不良外，一般来说，预后是令人乐观的，甚至比其他年龄组有更好的预后。

参考文献

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